洋地黃苷在心力衰竭治療中的地位評價

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1、洋地黃昔在心力衰竭治療中的地位評價洋地黃昔在心力衰竭治療中的地位評價源于植物的復合物洋地黃營家族有很多成員，目前常用于臨床的有口服中效片劑地高辛和速效針劑西地蘭。它們能加強心肌收縮力,卻不增加心肌耗氧量，于200多年前作為正性肌力藥物用于各種心臟病的終末階段一一心力衰竭(心衰)的治療，可謂心血管疾病治療史上劃時代的里程碑。但隨著人們對血管緊張素轉換酶抑制劑(ACE1)和B受體阻滯劑在心衰治療中作用的認識，洋地黃在心衰治療中的地位備受爭議，直到20世紀80年代末起，陸續(xù)進行的一些大樣本、多中心、隨機雙盲對照的臨床研究，才為客觀評價洋地黃制劑在心衰治療中的地位提供了證據(jù)。

2、洋地黃的作用機制傳統(tǒng)的正性肌力作用學說認為，洋地黃通過抑制心肌細胞膜Na⁺-K⁺-ATP酶活性而致心肌細胞內鈣增加,促使心肌收縮力增強。隨著分子生物學研究的深入，關于洋地黃治療心衰作用機制的學說也漸呈多樣。神經內分泌學說認為，洋地黃通過抑制中樞神經系統(tǒng)的交感傳出，減少腎素分泌，增強心肺壓力感受器的敏感性等神經內分泌機制而改善心臟收縮功能。近年又提出內源性調節(jié)因子學說：類強心昔的內源性調節(jié)因子主要通過以下兩方而起作用；一方面通過促鈉利尿激素調節(jié)細胞外離子流，另一方面通過抑制循環(huán)Na⁺~K⁺

3、up>-ATP酶來調節(jié)外周血管阻力。洋地黃臨床作用有效性評價Hood等人綜述了1966-2003年關于地高辛治療心衰的療效評價的隨機雙肓對照研究共13項，得出結論：地高辛對于正常竇性心律的心衰治療是有益的。迄今關于地高辛療效評價的放具代表性的研究是洋地黃研究組研究(DIG)o入選病例為7788例慢性心衰病人，70%為缺血性心肌病病人，正常竇性心律,NYIIAII?III級，平均左室射血分數(shù)(LVEF)0.32。病人在使用ACEI和利尿劑的基礎上，隨機分成治療組［接受地高辛(0.125-0.50n)g/H,70%的病人使用0?25mg/R)］及對照組，平均隨訪37個月。

4、研究顯示兩組治療對全因死亡率的影響差異無統(tǒng)計學意義，表明地高辛對心衰患者的死亡率的影響呈中性結果。但地高辛的應用顯著降低了因心衰惡化的再入院率(減少28%,P<0.001),死廣和因心衰住院的聯(lián)合終點減少25%(P<0o001)o在更高危的病人亞組(即NYHAIII-IV級、LVEF<0.25和心胸比率>0.55)，地高辛的有益作用更顯著。這一有益作用見于開始治療后的早期，并持續(xù)存在于4年多的治療期間。該研究還顯示，地高辛治療對于從未服用過地高辛的心衰患者也有益。Agostoni等在對22例擴張性心肌病患者的治療觀察屮發(fā)現(xiàn)，應用西地蘭0.125mg/H靜脈注射，15天

5、后患者的心臟指數(shù)、左室射血分數(shù)以及運動時最大耗氧量都較入選時顯著提高。洋地黃的不良反應及安全性評價在臨床實踐中，由于用藥的不規(guī)范及疏于對地高辛血藥濃度(SDC)的監(jiān)測，洋地黃本身的治療有效濃度與中毒濃度相差不大，且SDC易受腎功能、甲狀腺功能、血鉀水平、體重及聯(lián)合用藥(克拉霉素、紅霉素、胺碘酮、伊曲康呼、環(huán)抱霉素A、維拉帕米、奎尼丁)等多種因素影響，因此常會出現(xiàn)一些不良反應，諸如異位和折返性心律、房室傳導阻滯等心律失常，厭食、惡心嘔吐等胃腸道癥狀，以及視力損害、定向障礙等神經系統(tǒng)癥狀。2005年美國ACC/AHA修訂的心衰治療指南明確將洋地黃甘的建議級別從I類降級為I

6、la類。這些都促使洋地黃在心衰治療的地位中有所下降。在發(fā)展中國家，很多心衰病人因承擔不起ACEI和0受體阻滯劑的醫(yī)藥費用，更多地采用了洋地黃類藥物的治療，這使得心衰的防治效果不甚理想。2006年1月AliAhmed等進行了關于DIG研究的后續(xù)研究分析，不考慮射血分數(shù)因素，著重探尋地高辛血藥濃度與其降低死亡率及再入院率Z間的關系。在7788例入選病人屮，重點分析了其中5548例，在地高辛治療1個月后，隨機抽取1687例作為研究組，檢測其血約濃度；其余在1個月后仍存活的3861例為對照組，平均隨訪40個月。結果顯示，血藥濃度在0.5~0?9ng/ml范圍時，研究組與對照組

7、和比，死亡率、全因住院率、因心衰惡化再入院率均顯著降低。死亡率從33%降至29%,全因住院率從67%降至64%,因心衰再入院率從33%降至23%。當血藥濃度＞1.Ong/ml時，顯著降低再入院率，對死亡率沒有影響。從而得出結論：血藥濃度在0.5-0.9ng/ml范圍吋，地高辛可以降低所有心衰病人的全因死亡率和再入院率：血藥濃度高于此范圍吋，可降低因心衰再入院率,但無益于死亡率和全因入院率。螺內酯評價研究顯示，對中重度心衰患者，在充分使用利尿劑和ACEI的基礎上，聯(lián)合使用地高辛比未用地高辛的患者療效更顯著，肯定了地高辛在慢性心衰治療中的地位。洋地黃的合