早期胃癌的內(nèi)鏡診斷和治療進(jìn)展

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1、早期胃癌的內(nèi)鏡診斷和治療進(jìn)展早期胃癌的內(nèi)鏡診斷和治療進(jìn)展文章編號(hào):1009-5519（2007）10-1473-02中圖分類號(hào)：R73文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A1早期胃癌的定義及分型早期胃癌（earlygastriccancer,EGC）這一概念最早由日本內(nèi)鏡學(xué)會(huì)1962年提出［1］,定義為癌腫位于黏膜和黏膜下未達(dá)肌層,無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。EGC又分為黏膜癌（M-Carcinoma,MC）及黏膜下癌（SM-Carcinoma,SMC）。早期胃癌的概念是就癌腫的浸潤深度而言，在內(nèi)鏡就大小而言，與EGC相關(guān)的有小胃癌、微小胃癌、超微小癌三個(gè)概念。

2、小胃癌指的是直徑為6-10mm的EGC,小胃癌指直徑在5nun以下的癌灶，超微小癌，又叫“一點(diǎn)癌”系胃癌黏膜標(biāo)本為惡性，但是手術(shù)切除的標(biāo)本卻找不到癌灶［1］。1962年日本內(nèi)鏡協(xié)會(huì)按胃癌侵犯深度不同，將早期胃癌分為三型：I型（隆起型）；II型（平坦型），又分為Ila（微隆起）、lib（表而平坦）、IIc（淺凹陷）；III型（凹陷型），這一分類方法2002年在巴黎會(huì)議上被西方學(xué)者接受［2］,現(xiàn)在成為早期胃癌的主要分類方法。2早期胃癌的臨床病理特征淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［3］：EGC約有7%?29%的病例可發(fā)生區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，EGC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率

3、較低，易被臨床醫(yī)生所忽視。但是EGC有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為影響預(yù)后的最主要因素之一。因而強(qiáng)調(diào)認(rèn)識(shí)EGC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及術(shù)中徹底廓清受累淋巴結(jié)的重要性。EGC還具有淺表性擴(kuò)散和多灶性生長的特點(diǎn)，淺表性擴(kuò)散的EGC具有沿黏膜和黏膜下層向胃壁四周呈擴(kuò)延性生長的傾向［4］o3早期胃癌的內(nèi)鏡診斷胃癌的預(yù)后與診斷的早晚有密切關(guān)系，早期診斷是提高療效的關(guān)鍵。日木的EGC的診斷率最高，達(dá)50%,我國報(bào)道僅為10%左右［5］。3.1普通電子胃鏡：普通電子胃鏡可以直接觀察胃內(nèi)形態(tài)變化,并可以取病變組織活檢，多塊組織活檢可以提高診斷率。對(duì)黏膜粗糙、色澤改變、

4、表面有白苔樣分泌物附著和黏膜受到輕微碰撞易出血處;對(duì)所有潰瘍、片狀淺表組織糜爛、息肉、結(jié)節(jié)和半球狀或結(jié)節(jié)狀隆起部位進(jìn)行病理檢查。也可以采取剝離活組織檢查和內(nèi)鏡直視下細(xì)胞學(xué)檢查：剝離活檢是通過胃黏膜下注射綸理鹽水，造成黏膜層和黏膜下組織分離，使原來平坦或凹陷的病變形成人工隆起，用高頻電凝電切采樣。內(nèi)鏡首視下細(xì)胞學(xué)檢查主要包括：組織印片法(活檢小片組織在玻片上將黏膜面或病灶面朝上，反復(fù)按壓固定)和細(xì)胞刷檢(選取糜爛潰瘍處用細(xì)胞刷輕輕擦拭，是細(xì)胞刷端粘上細(xì)胞，然后同胃鏡一起拔出，涂片)。3.2色素內(nèi)鏡：色素內(nèi)鏡是內(nèi)鏡下宜接散布色素液(或

5、經(jīng)口給予)的一種檢查方法，操作簡單，不需要特殊設(shè)備。根據(jù)不同的作用機(jī)制將這種方法分成兒類：3.2.1對(duì)比法：利用色素積聚在胃黏膜的溝凹內(nèi)，使胃黏膜凹凸更加鮮明，有利于更細(xì)致地觀察病灶的形態(tài)，常用靛胭脂。可以發(fā)現(xiàn)5mm以下的微小病變，EGC的主要表現(xiàn)是：(1)病灶表面的凹凸變化，出現(xiàn)異常顆粒結(jié)節(jié)。(2)黏膜色調(diào)和血管變化：發(fā)紅、易出血和黏膜下血管紊亂消失。(3)病灶處隆起或凹陷。(4)病變處胃壁的硬化、變形。3.2.2反應(yīng)法：利用上皮細(xì)胞分泌糖原或酸性液體與染色劑發(fā)生反應(yīng)而變色的原理。剛果紅在酸性區(qū)變?yōu)樗{(lán)黑色，可以判斷泌酸區(qū)域。利用

6、酚紅可以堿性環(huán)境中由黃變紅，幽門螺桿菌(Hp)可以產(chǎn)氨使酚紅變色來判斷Hp的存在。3.2.3熒光色素法:靜脈注射某種熒光色素，來觀察胃黏膜熒光,判斷胃黏膜血流情況。但國內(nèi)目前色素內(nèi)鏡的應(yīng)用并不廣泛，有人用美蘭直接鏡下噴灑診斷早期胃癌，比口服更易被接受，簡單易行，臨床實(shí)用性強(qiáng)。3.3超聲內(nèi)鏡:超聲內(nèi)鏡［6］出現(xiàn)在上世紀(jì)70年代末80年代初，超聲探頭離病變部位較近，無腹壁衰減和胃內(nèi)氣體的影響，可釆用較高頻率的超聲波獲得較好的圖象。超聲內(nèi)鏡胃壁可以分5層［7］：第一層高回聲帶；第二層低回聲帶(相當(dāng)于黏膜層和界面波)；第三層高回聲帶和當(dāng)于

7、黏膜下層；第四層低回聲帶相當(dāng)于I古I有肌層；第五層高刨聲帶是漿膜層和漿膜外組織。超聲內(nèi)鏡檢查黏膜EGC吋，發(fā)現(xiàn)笫一、二層結(jié)構(gòu)紊亂而笫三層結(jié)構(gòu)保持完整。黏膜下層癌吋第三層結(jié)構(gòu)中斷。Yanni比較了超聲內(nèi)鏡和普通內(nèi)鏡判斷EGC總的正確率，發(fā)現(xiàn)結(jié)果近似。但二者分別存在高估和低估，因此建議將兩者聯(lián)合應(yīng)用克服對(duì)胃癌浸潤深度的高估和低估。超聲內(nèi)鏡還可以周圍淋巴結(jié)腫大的情況，超聲引導(dǎo)的細(xì)針穿刺可以了解腫瘤淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。3.4放大內(nèi)鏡：對(duì)于一些細(xì)微病變，常規(guī)電子內(nèi)鏡難以察覺，容易漏診。放大內(nèi)鏡［8］作為一種診斷用內(nèi)鏡，其放大倍數(shù)介于肉眼和顯微

8、鏡之間，可以發(fā)現(xiàn)黏膜的微小病變，提高診斷率。條紋狀、網(wǎng)格狀的小I叫以及腫瘤血管的出現(xiàn)和集合靜脈、真毛細(xì)血管網(wǎng)的消失為放大內(nèi)鏡下EGC的比較有特征性的改變。4早期胃癌的內(nèi)鏡治療隨著EGC確診率的提高，其手術(shù)治療的方式也與其他惡性腫瘤一樣，由所謂根治性