早期胃癌的內(nèi)鏡治療進(jìn)展

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1、早期胃癌的內(nèi)鏡治療進(jìn)展宋新明李明哲中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃癌是我國(guó)高發(fā)惡性腫瘤之一，也是世界范圍內(nèi)第二位癌癥死亡原因[1]，多數(shù)患者確診時(shí)已為胃癌晚期。近年來(lái)，隨著消化內(nèi)鏡診治技術(shù)不斷發(fā)展，早期胃癌的發(fā)現(xiàn)和診斷水平有了顯著提高，并出現(xiàn)了內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopicmucosalresection，EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopicsubmucosaldissection，ESD)等一系列安全有效的微創(chuàng)治療早期胃癌的方法。內(nèi)鏡下切除早期胃癌可極大地提高胃癌患者生活質(zhì)量且預(yù)后良好，已成為早期胃癌

2、新的治療方向。本文就早期胃癌的內(nèi)鏡下治療進(jìn)展作一介紹。一、診斷和術(shù)前分期早期診斷是決定胃癌預(yù)后的關(guān)鍵。早期胃癌(earlygastriccancer，EGC)指局限于黏膜或黏膜下的胃癌,無(wú)論局部淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移[2]。根據(jù)日本國(guó)家癌癥中心的報(bào)告，局限于黏膜層和黏膜下層的早期胃癌5年生存率高達(dá)99%和96%。隨著消化內(nèi)鏡診斷技術(shù)的廣泛開展以及臨床醫(yī)生對(duì)惡性腫瘤防范意識(shí)的提高，早期胃癌的檢出率逐年升高,約占我國(guó)胃癌病例的10%左右[3]，但與日本相比仍有不小差距，日本自開展國(guó)家胃癌篩查項(xiàng)目以來(lái)，早期胃癌已占胃癌病例的4

3、0%以上。無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是決定ECG內(nèi)鏡下手術(shù)的先決條件。研究表明，當(dāng)腫瘤位于黏膜層時(shí)其淋巴結(jié)陽(yáng)性率約2%～3%，而黏膜下腫瘤淋巴結(jié)陽(yáng)性率約10%左右[4]。因此，準(zhǔn)確判斷腫瘤浸潤(rùn)深度是決定ECG內(nèi)鏡手術(shù)的關(guān)鍵。超聲內(nèi)鏡(Endoscopicultrasonography，EUS)是目前判斷腫瘤浸潤(rùn)深度的可靠方法，Okada最近研究表明，直徑小于30mm的分化型胃癌，EUS診斷準(zhǔn)確率高達(dá)87.8%(259/295)，腫瘤較大(直徑大于30mm)或未分化胃癌，其診斷準(zhǔn)確率有所下降，分別為43.5%(10/23)和75

4、%(42/56)[5]。Kutup對(duì)123例患者回顧性分析表明，EUS總體準(zhǔn)確率為79.7%，敏感性和特異性分別為91.9%和51.4%，主要問(wèn)題是過(guò)度分期[6]。二、早期胃癌的內(nèi)鏡下治療早期胃癌的內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下病變組織切除如內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)，6內(nèi)鏡下病變組織破壞如激光治療、局部注射抗癌藥物、微波治療、光動(dòng)力學(xué)治療和氬離子凝固術(shù)等多種方法，最常用的是EMR和ESD術(shù)。與開腹手術(shù)相比，內(nèi)鏡手術(shù)可明顯減少切口感染、腸粘連、肺部感染等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間均較開

5、腹手術(shù)顯著縮短。在嚴(yán)格選擇適應(yīng)證的情況下，開腹手術(shù)和內(nèi)鏡手術(shù)的5年存活率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均在90%以上[7]。Oda對(duì)日本714例早期胃癌的內(nèi)鏡下手術(shù)的回顧性分析表明，3年無(wú)病存活率和3年總體存活率分別為94.4%和99.2%[8]。80歲以上老年患者實(shí)施ESD手術(shù)亦是安全的，尤其是對(duì)于合并有全身基礎(chǔ)病而不能耐受手術(shù)的患者，ESD更具優(yōu)勢(shì)[9]。目前公認(rèn)的早期胃癌EMR/ESD“絕對(duì)適應(yīng)癥”由日本胃癌協(xié)會(huì)推薦[10]：分化型黏膜內(nèi)癌，無(wú)潰瘍，直徑小于2cm，無(wú)血管淋巴侵犯。這種情況下腫瘤復(fù)發(fā)率低，內(nèi)鏡下切除可認(rèn)

6、為是根治性切除而無(wú)需外科手術(shù)。針對(duì)目ESD越來(lái)越多應(yīng)用于大腫瘤內(nèi)鏡下切除這一情況，日本胃癌協(xié)會(huì)提出了早期胃癌EMR/ESD的“擴(kuò)大適應(yīng)癥”：（1）直徑大于2cm的分化型胃癌，無(wú)潰瘍形成；（2）伴潰瘍形成的分化型胃癌，直徑小于3cm；（3）直徑小于2cm的未分化型胃癌，無(wú)潰瘍形成。Ahn比較了兩種適應(yīng)癥下EMR和ESD的治療情況[11]，在絕對(duì)適應(yīng)癥組，EMR和ESD具有相似的根治性切除率(94.4%vs.97.8%)，EMR組整塊切除率略低于ESD組(72.4%vs.92.8%)。在擴(kuò)大適應(yīng)癥組，EMR組整塊切除

7、率(65.9%vs.95.5%)和根治性切除率均(83.0%vs.91.1%)明顯低于ESD組。EMR最大的問(wèn)題是切除不完全或一次性全切除率低,易發(fā)生病灶殘留及再發(fā),局部復(fù)發(fā)率為2%～35%[12]。Park的一項(xiàng)meta分析中[13]，共3806例胃癌患者入組(1734例ESD和2072例EMR)，ESD組整塊切除率(91.9%vs.43%)及根治性切除率(79.5%vs.59%)均顯著高于EMR組，且局部復(fù)發(fā)率低(0.82%vs.5.03%)。除原發(fā)EGC外，ESD亦可用于內(nèi)鏡下治療后復(fù)發(fā)的EGC患者[14]

8、。內(nèi)鏡治療后EGC的復(fù)發(fā)率約為2%～35%[15]，復(fù)發(fā)病灶黏膜下纖維瘢痕形成，影響?zhàn)つは伦⑸浜蟛≡畹奶穑藭r(shí)行EMR很難根治性切除，因此對(duì)于復(fù)發(fā)病灶推薦行ESD治療。Yokoi等報(bào)道[16]，ESD對(duì)EMR術(shù)后局部復(fù)發(fā)EGC的整塊切除率為89%(41/46)，而EMR為0%(0/18)，兩組的治愈性切除率分別為76%、33%，復(fù)發(fā)率則為0%、17%。6對(duì)于未分化型EG