膿毒癥的治療方案及預(yù)后

《膿毒癥的治療方案及預(yù)后》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。

1、膿毒癥的治療方案及預(yù)后膿毒癥的治療方案及預(yù)后呼吸治療所有膿毒癥休克病人均需要吸氧，許多患者需耍機(jī)械通氣，因常合并急性肺損傷。采用保護(hù)性肺通氣，用相對低潮氣量［6ml/預(yù)測體重(kg)］的策略可降低急性肺損傷或ARDS的死亡率。需要機(jī)械通氣的病人要給適量的鎮(zhèn)靜劑，但不宜過量，過量鎮(zhèn)靜劑可使不穩(wěn)定的血流動力學(xué)惡化，延長機(jī)械通氣時間，增加醫(yī)院獲得性肺炎的危險性。用客觀評佔來滴定鎮(zhèn)靜劑劑量。每天間斷使用鎮(zhèn)靜劑可降低機(jī)械通氣時間與ICU住院日。應(yīng)避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑,因為具有可能導(dǎo)致長時間神經(jīng)肌肉功能不全的危險性。循環(huán)治療早期定向目標(biāo)

2、治療(EGDT)是急診處理膿毒癥休克的里程碑，此方案使28天與60天死亡率明顯下降。早期復(fù)蘇的目的是通過提高血壓、提高適當(dāng)血流、提高動脈氧飽和度及提高混合靜脈血氧飽和度，以增加組織氧輸送。盡管存活者的氧輸送高于死亡者，但更合適的氧輸送值尚不明確。有幾項臨床試驗表明，高于正常的氧輸送不能降低膿毒癥與膿毒癥休克的死亡率。定向目標(biāo)治療需要連續(xù)監(jiān)測中心靜脈氧飽和度，先提高、后維持中心靜脈氧飽和度>70{6o急性肺損傷病人，使用中心靜脈導(dǎo)管與肺動脈導(dǎo)管并無差別。說明急性肺損傷使用肺動脈導(dǎo)管并無優(yōu)點。對急性肺損傷病人經(jīng)24?48小時治療后

3、，應(yīng)用保守的液體策略(與大量輸液相比)，可明顯改善肺功能，縮短機(jī)械通氣日與ICU住院日。輸液使CVP達(dá)到8~12mmHg；目前無信服的證據(jù)提示白蛋白優(yōu)于正常生理鹽水。如MAP〈65nmiH幻應(yīng)給予升壓藥(去甲腎上腺素1?50ug/分，腎上腺素1?30ug/分)。如中心靜脈氧飽和度〈70%,應(yīng)輸入壓縮紅細(xì)胞，使血細(xì)胞比容(Het)>30%。如CVP、MAP及Het均達(dá)標(biāo)，而中心靜脈氧飽和度〈70%,則需要給多巴酚丁胺［2,5-20iig/（kg■分）］o通常情況下，病人需要輸液使CVP達(dá)到8~12mmHgo經(jīng)輸液而仍低血壓，則應(yīng)

4、加用升壓藥如去甲腎上腺素（l~50ng/分）。如心臟指數(shù)低或混合靜脈氧飽和度〈70%,盡管中心靜脈壓適度，也應(yīng)加用正性肌力藥多巴酚丁胺，開始2?5ug/（kg?分），逐漸增加，直到混合靜脈氧飽和度達(dá)到適當(dāng)程度。有的膿毒癥休克病人，心臟指數(shù)偏低，表現(xiàn)為低的混合靜脈血氧飽和度，但CVP較高（>12mniIIg）和（或）肺動脈楔壓（PAWP）>18mmHg,此因基礎(chǔ)心臟功能不全或膿毒癥致急性左室功能不全。此類病人應(yīng)早期使用正性肌力藥物如多巴酚丁胺，以增強(qiáng)左室收縮力。全面目標(biāo)是達(dá)到適當(dāng)MAP（65mmHg）、CVP、混合靜脈血氧飽和度

5、，同吋應(yīng)監(jiān)測其他灌注指標(biāo)如尿量、動脈乳酸水平?2mmol/L）及意識狀態(tài)與皮膚灌注。輸入紅細(xì)胞與紅細(xì)胞牛成素膿毒癥常有貧血，但對膿毒癥休克的最佳血紅蛋口水平意見不一。早期定向治療的冃標(biāo)是Hct30%,而危重病人輸血的隨機(jī)臨床試驗發(fā)現(xiàn)，70?90g/L范圍等于或優(yōu)于較高的Hb（100~120g/L）,急性心?；虿环€(wěn)定心絞痛病人例外。開始6小時內(nèi)把IIct30%作為輸紅細(xì)胞閾值是合理的，隨后的住院病程中則以較低的Hb為好（閾值Hb70?90g/L），除非有基礎(chǔ)心臟病。重組促紅細(xì)胞生成素可減少危重病人輸血的需要，但不降低死亡率。藥物

6、治療抗生素初始的感染部位與感染病原體常不明確。在急診科取培養(yǎng)標(biāo)本后則應(yīng)使用廣譜抗生素，同時考慮宿主因素如免疫與過敏狀態(tài)。如致病菌對初始抗綸素不敏感，則病情惡化。在急診根據(jù)故常見的革蘭陰性桿菌、耐藥菌株及局部細(xì)菌學(xué)特點選用抗生素。經(jīng)培養(yǎng)證實致病菌后，應(yīng)選用針對性窄譜抗生素，以減少出現(xiàn)耐藥菌株。根據(jù)膿毒癥休克病情確定療程，但一般需要10~14天。糖皮質(zhì)激素膿毒癥或ARDS病人使用大劑量糖皮質(zhì)激素不改善預(yù)后，但對促皮質(zhì)激素試驗陽性（即給促皮質(zhì)激素250ug后，血清皮質(zhì)醇W9pg/d1）的膿毒癥病人，該藥提高存活率。此外，氫化考的松可

7、縮短升壓藥使用時間。推薦氫化考的松（50mg,靜脈，1次/6小時）加氟氫考的松（50ug片劑，胃管或口服，1次/0）7天。使用抗生素前給糖皮質(zhì)激素，可降低細(xì)菌性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，特別是肺炎、腦膜炎。應(yīng)了解其不良反應(yīng)，如神經(jīng)肌肉病、高血糖、免疫抑制及影響傷口愈合等，故不應(yīng)濫用。重組人活化蛋白C對膿毒癥與膿毒癥休克輸入活化蛋口C可降低死亡率，改善器官功能障礙，減少炎癥綸物標(biāo)記物及改善凝血機(jī)制。用法是24ug/（kg-小吋），共96小吋。經(jīng)批準(zhǔn)活化蛋口C可用于嚴(yán)重膿毒癥與高死亡組病人，指征是APACHEII225分，或有22個器官功能

8、不全，但是對低危病人無效。由于木品有加重出血的危險,故對嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)（12小時內(nèi)）、活動出血、凝血病或新的卒中病人未作臨床試驗。即使無這些危險因素的病人，本品可使嚴(yán)重出血增加2倍，約0,5%病人有顱內(nèi)出血。本品不宜用于只有單器官功能不全的嚴(yán)重膿毒癥的外科病人。其他治療對無活