肱骨近端及肱骨干骨折不愈合的治療

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1、肱骨近端及肱骨干骨折不愈合的治療摘要保守治療肱骨近端骨折骨折不愈合的發(fā)生率在1.1%-10%,而肱骨屮段該比例為5.5%。當(dāng)朧骨骨折保守治療6-8周，而在X線并沒(méi)冇出現(xiàn)骨折進(jìn)展愈合跡象時(shí)應(yīng)當(dāng)給予手術(shù)治療。近期的系列研究顯示在肱骨近端骨折不愈合的病例中，超過(guò)90%的患者通過(guò)鎖定鋼板和口體骨植骨后均能得到順利的愈合。對(duì)肱骨近端骨折造成肱骨頭壞死或肱骨頭碎片不能有效固定的患者，肩關(guān)節(jié)鏡可以作為姑息治療手段。對(duì)肱骨干骨折不愈合的患者，加壓鋼板+自體骨植骨仍是治療的金標(biāo)準(zhǔn)，近期的研究支持對(duì)骨質(zhì)減少的患者使用鎖定加

2、壓鋼板，雙鋼板固定，并行皮質(zhì)骨支撐。引言肱骨骨折約占所有類(lèi)型骨折的5-8%。對(duì)大部分的肱骨十骨折095%）和肱骨近端骨折（89.1%）,通常推存采用保守治療方法，部分患者保守治療肱骨骨折可出現(xiàn)肱骨骨折不愈合或延遲愈合，因肱TH呆守治療和手術(shù)治療骨折不愈合的原因相類(lèi)似，因此對(duì)這類(lèi)患者而言，再行手術(shù)治療具有相當(dāng)?shù)奶魬?zhàn)性。肱骨骨折骨折不愈合的原因很多，包括生理（血供減少，吸煙，內(nèi)科合并癥）和機(jī)械（不充分的制動(dòng)，骨折類(lèi)型，骨折移位）方而等因素，在對(duì)患者進(jìn)行保守治療時(shí)要充分考慮到上述兇索對(duì)骨折愈合的影響。對(duì)肱骨骨

3、折不愈合患者進(jìn)行手術(shù)治療的冃標(biāo)在于提供穩(wěn)定的機(jī)械支撐，允許患者早期功能鍛煉并創(chuàng)造冇利骨折愈合的微環(huán)境。忖前治療朧骨骨折不愈合的策略較多，但切開(kāi)復(fù)位+加壓鋼板+H體骨移植仍是骨折不愈合治療的金標(biāo)準(zhǔn)。其他方法如近端萎縮性骨折不愈介髓腔內(nèi)填植口體腓骨移植骨塊，骨質(zhì)減少骨折不愈合患者的雙鋼板治療等也有文獻(xiàn)報(bào)道和臨床應(yīng)用。肱骨近端骨折不愈合朧骨近端骨折是骨科中較為常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，通常是低能量，非移位或少量移位的骨折類(lèi)型。對(duì)大部分患者而言，這類(lèi)骨折均能通過(guò)保守治療獲得愈介，但對(duì)骨折術(shù)后6月內(nèi)不愈合的患者往往可以產(chǎn)生

4、較多影響。Hanson等對(duì)124例肱骨近端骨折行保守治療患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在1年隨訪時(shí)，只冇3%的患者因肱骨骨折不愈合需耍行手術(shù)治療。同樣的，Court和McQueen等人報(bào)道肱骨近端骨折保守治療骨折不愈合率約為1.1%。肱骨近端骨折不愈合的相關(guān)危險(xiǎn)因素已有較多研究。Court等人發(fā)現(xiàn)干師端粉碎性骨折患者約8%發(fā)生骨折不愈合，而在肱骨外科頸移位在33-100%的患者中該比例為10%。骨折類(lèi)型也可能和骨折不愈合和關(guān)。兩部分外科頸骨折是和骨折不愈合最為和關(guān)的一類(lèi)肱骨骨折。所冇這些看似不和關(guān)的因素可能都是因?yàn)?/p>

5、同一個(gè)原因：上述因素導(dǎo)致內(nèi)側(cè)軟組織撕裂，而這部分軟組織血運(yùn)對(duì)骨愈合非常重耍。吸煙患者骨折不愈合率耍比非吸煙患者高5.5倍。其他內(nèi)科疾病，如糖尿病，骨質(zhì)疏松，肥胖等均可能對(duì)骨折的愈合產(chǎn)生影響，若這類(lèi)患者進(jìn)行于術(shù)治療前需要內(nèi)科頁(yè)生進(jìn)行詳細(xì)，全而的評(píng)估?；颊咴u(píng)佔(zhàn)肱骨近端骨折不愈合患考通常主訴疼病，肩關(guān)節(jié)僵便，運(yùn)動(dòng)功能障礙等。杳體可見(jiàn)肩關(guān)節(jié)向前抬起功能減弱，伴有或不伴有三角肌及肩胛周?chē)∪旱膹U用性萎縮。對(duì)這類(lèi)總者需要評(píng)估腋神經(jīng)功能，若懷疑存在腋神經(jīng)損傷，則需要行肌電圖檢查。行肩關(guān)節(jié)中立位，內(nèi)旋及外旋前后位，胸廓

6、出口位及腋位片等X片評(píng)估骨折情況。對(duì)所有骨折不愈合患者，需首先明確骨折不愈合類(lèi)型(增生性或萎縮性)。在影像學(xué)X片上，增生性骨不愈合通常表現(xiàn)為骨折端的骨壞死，同時(shí)伴有周?chē)丘枭L(zhǎng)；而萎縮性骨不愈合表現(xiàn)為斷端骨質(zhì)減少，無(wú)骨痂形成。通常增生性骨不愈合是由于骨折斷端固定不牢靠，但骨折愈合所需要的局部血管和生物學(xué)壞境完整；而萎縮性骨折，骨折愈合所需要的局部血管機(jī)生物微環(huán)境受損，骨折愈介不充分。対肱骨近端骨折患者，在進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估時(shí)注意觀察肱骨頭是否存在無(wú)菌性壞死，病理性骨折等可能性，同時(shí)需要通過(guò)X片評(píng)佔(zhàn)骨質(zhì)量。對(duì)

7、側(cè)肩關(guān)節(jié)X片有助于捉高評(píng)估的準(zhǔn)確性。若單純X線不能診斷骨折不愈合，則可以行CT檢杳。手術(shù)時(shí)機(jī)一般長(zhǎng)骨骨折超過(guò)6-9個(gè)月時(shí)無(wú)愈介傾向時(shí)可診斷為骨折不愈介。保守治療患者，長(zhǎng)骨開(kāi)始愈合或橋接骨痂形成通常在13周左右，若在此時(shí)進(jìn)行X片檢查時(shí)有骨折不愈合征象時(shí)需要進(jìn)行臨床干預(yù)。而若保守治療患者在6周及8周兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)連續(xù)兩次X片檢查未出現(xiàn)骨折愈合進(jìn)展征彖，則也可診斷骨折不愈合。傷后3-6月，若患者懷疑骨折不愈合，同時(shí)合并有骨折不愈合的相關(guān)危險(xiǎn)因索，如術(shù)前骨質(zhì)疏松，顯著的骨折移位，軟組織包被撕裂等，則推薦進(jìn)行手術(shù)治療

8、。在這個(gè)時(shí)間點(diǎn)手術(shù)介入可以?xún)有У念A(yù)防慢性近端肱骨骨折不愈合后形成的盂朧關(guān)節(jié)不穩(wěn)立。非手術(shù)治療對(duì)癥狀性肱骨近端骨折不愈合患者，非手術(shù)治療只適用與合并嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥，手術(shù)治療不能耐受；或者預(yù)讓術(shù)后廉復(fù)功能鍛煉不能配合等情況。而對(duì)僅有輕微疼痛或輕度功能喪失的肱骨骨折不愈合患者，保守治療是一個(gè)合適的選擇。手術(shù)治療接骨術(shù)(osteosynthesis)鎖定鋼板內(nèi)固定治療朧骨近端骨折的適應(yīng)癥：骨質(zhì)量較好，有可置釘?shù)臇V骨頭部，無(wú)明顯的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎性骨折或