剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血86例臨床分析

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1、剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血86例臨床分析作者：劉亞娥，梁乃瑩,杜玉娟單位：713300陜西乾縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科1712081陜西科技大學(xué)校醫(yī)院2【摘要】目的：探討剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后岀血的發(fā)病原因、臨床特點(diǎn)及治療措施。方法：回顧性分析1997年1月?2007年1月收治的86例剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血患者的臨床資料，對(duì)其出血原因和治療措施進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果：發(fā)病原因依次為子宮切口感染及潰瘍、子宮復(fù)舊不良、胎盤蛻膜殘留、子宮內(nèi)膜炎及產(chǎn)婦精神因素。臨床特點(diǎn)：晚期產(chǎn)后出血多數(shù)發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)后3周以上，占62.8%；且有反復(fù)陰道出血，其屮1次出血>500mlo結(jié)

2、論：剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的時(shí)間不應(yīng)局限于產(chǎn)后42天內(nèi)，其主要原因是子宮切口感染。對(duì)病因的診斷、治療、預(yù)防值得重視?！娟P(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)晚期產(chǎn)后出血切口感染資料與方法1997年1月?2007年1月我院共收治剖宮產(chǎn)手術(shù)后晚期產(chǎn)后出血86例（我院剖宮產(chǎn)術(shù)后20例，基層醫(yī)院剖宮產(chǎn)術(shù)后轉(zhuǎn)送我院66例），年齡21?39歲，平均26.5歲。初產(chǎn)婦55例，經(jīng)產(chǎn)婦18例,二次剖腹產(chǎn)13例。入組標(biāo)準(zhǔn)：咅0宮產(chǎn)手術(shù)后>24小時(shí)，有反復(fù)陰道出血，其中1次出ifu.>500mlo剖宮產(chǎn)性質(zhì)與指征：本組病例屮，擇期剖宮產(chǎn)32例，急癥剖宮產(chǎn)54例，包括胎膜早破12例，

3、已臨產(chǎn)24例，其中進(jìn)入第二產(chǎn)程行剖宮產(chǎn)18例。剖宮產(chǎn)指征：巨大兒13例，頭盆不稱12例,胎兒窘迫、臍帶繞頸18例，雙胎4例，臀位4例，過(guò)期妊娠、羊水過(guò)少7例，伴合并征或并發(fā)癥（先兆子癇、先天性心臟?。?0例，社會(huì)因素12例，外院轉(zhuǎn)入、指征不詳者9例。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法：采用X2檢驗(yàn)。結(jié)果剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率：對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率各家報(bào)道不一,約為0.4%[1]。由于本組較多病例由外院轉(zhuǎn)入，故未能統(tǒng)計(jì)其確切的發(fā)生率。晚期產(chǎn)后出血原因：經(jīng)臨床觀察，B超檢查、清宮術(shù)刮出物病檢以及手術(shù)標(biāo)本病理檢查證實(shí)，發(fā)生晚期產(chǎn)后出血的原因依次為子宮切

4、口感染、裂開、潰瘍；子宮復(fù)舊不良；胎盤蛻膜殘留；子宮內(nèi)膜炎及產(chǎn)婦精神因素。見表1。表1產(chǎn)后出血原因與發(fā)生時(shí)間的關(guān)系（略）由表1可見，晚期產(chǎn)后出血發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)后>3周者54例（62.8%）,術(shù)后>6周者16例。其中4例患者情況特殊，臨床表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后反復(fù)月經(jīng)過(guò)多，經(jīng)期延長(zhǎng)，后因陰道流血量多入院行子宮切除并送病理檢查提示為子宮切口壞死、潰瘍、白細(xì)胞浸潤(rùn)。治療結(jié)果：所有病例均用宮縮劑、廣譜有效抗生素和雌激素治療，有52例接受輸血治療，輸全血400?1200ml不等，紅細(xì)胞懸液2?8U不等。86例中42例經(jīng)上述治療后出血停止，治愈出院。我們

5、在抗感染同時(shí)加用雌激素治療，雌激素具體用量為4mg肌注，2次/日，5天后改為原量的1/3,以后3天減1/3量，直至lmg,共用21天，相當(dāng)于1個(gè)人工周期，其作用是幫助子宮內(nèi)膜修復(fù)，有利于子宮切口的愈合及子宮內(nèi)膜的修復(fù)。本院所有病例經(jīng)過(guò)應(yīng)用雌激素后收到良好的效果。19例B超提示宮腔內(nèi)有強(qiáng)回聲，行診刮術(shù)，刮擊物病理檢查示胎盤殘留2例，蛻膜殘留8例，6例為子宮內(nèi)膜炎、壞死組織，3例為血凝塊及破碎內(nèi)膜組織。18例B超提示子宮切口愈合不良、潰瘍，其中8例經(jīng)積極保守治療無(wú)效行子宮切除術(shù)，術(shù)中見子宮切口均有不同程度的組織壞死，呈紫黑色潰瘍?cè)睿?例發(fā)生在左角切口，

6、2例在右角切口，病理證實(shí)為子宮切口炎癥、潰瘍。4例因分娩女嬰，精神壓力大，術(shù)后1周內(nèi)不明原因陰道大量出血，B超檢查切口無(wú)異常，體溫正常，經(jīng)心理護(hù)理，加強(qiáng)宮縮，抗生素治療后治愈。討論剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血的概念：晚期產(chǎn)后出血通常指產(chǎn)婦分娩24小時(shí)后至產(chǎn)褥期末所發(fā)生子宮大出血，以產(chǎn)后1?2周發(fā)病最常見，此概念當(dāng)然也包括剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生的晚期出血。但本組病例顯示剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血以術(shù)后3周以上為多見(62.8%),其時(shí)限是否必須以產(chǎn)褥期6周［2］為限尚有不同看法。經(jīng)臨床觀察剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮大量出血亦有遲至產(chǎn)后6周甚至10周發(fā)病者，少數(shù)甚至可以見切口潰瘍數(shù)年不愈［

7、3］。卜Alexander等將晚期產(chǎn)后出血定義為產(chǎn)后24小時(shí)至12周［4］,故我們認(rèn)為不應(yīng)局限于產(chǎn)褥期內(nèi)，而對(duì)術(shù)后42天甚至更晚期出現(xiàn)的陰道大流血也應(yīng)考慮為剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血。病因分析：晚期出血的診斷不難，尋找原因、及時(shí)處理是關(guān)鍵。我們總結(jié)原因依次為子宮切口感染、潰瘍，子宮復(fù)舊不良，胎盤、蛻膜殘留，子宮肉膜炎，精神因素。出血原因中占首位的是切口感染壞死、潰瘍，預(yù)后不良，值得注意。分析其主要因素如下：①縫合技術(shù)：剖宮產(chǎn)子宮肌層第1層可吸收腸線連續(xù)縫合，注意針腳不可過(guò)密(約7針縫完)，第2層在兩針之間夾針；減少了宮肌肉操作，減少因縫合過(guò)多造成的缺血甚至

8、局部壞死。本組8例手術(shù)證實(shí)切口感染、潰瘍；8例在剖宮產(chǎn)時(shí)均有不同程度切口裂傷，左角裂傷6例，右角裂傷2例。子宮切口撕裂出血