非小細(xì)胞肺癌新輔助化療的基本共識(shí).doc

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1、非小細(xì)胞肺癌新輔助化療的基本共識(shí)新輔助化療（neoadjuvantchemotherapy,NCT）又稱誘導(dǎo)化療或術(shù)前化療，指惡性腫瘤在局部治療(手術(shù)或放療)前給予全身化療。非小細(xì)胞肺癌的治療問題是一個(gè)多學(xué)科綜合治療的問題。肺癌是個(gè)全身性疾病，即使在Ⅰ期肺癌仍存在微轉(zhuǎn)移灶的可能。手術(shù)時(shí)因擠壓出血可促使癌細(xì)胞在局部種植或經(jīng)血循環(huán)、淋巴循環(huán)轉(zhuǎn)移，而手術(shù)后患者抵抗力下降，又可促進(jìn)癌的轉(zhuǎn)移，因而如何設(shè)計(jì)和合理安排手術(shù)前后的綜合治療，減少腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移成為了其中的一個(gè)重要議題。由此出現(xiàn)了一系列的有關(guān)術(shù)前化療或放療的研究。本文旨在對(duì)目前非小細(xì)胞肺癌新輔助化療的基本共識(shí)做一扼要敘述，希望對(duì)

2、臨床起一定的指導(dǎo)作用。一、新輔助化療的意義（一）新輔助化療的優(yōu)點(diǎn)1、通過術(shù)前化療，可以縮小腫瘤，減輕腫瘤負(fù)荷，增加手術(shù)全切除的機(jī)會(huì)，盡量把不能手術(shù)的肺癌轉(zhuǎn)變?yōu)榭汕谐姆伟?，延長(zhǎng)患者生存期[1-2]。2、術(shù)前化療由于肺癌血供保持完整，因而藥物可以更多的運(yùn)送到癌變部位，且可使手術(shù)時(shí)腫瘤細(xì)胞活力降低，不易播散入血。3、術(shù)前化療可以被看作是藥物的敏感試驗(yàn)，從切除的標(biāo)本了解化療敏感性，更能客觀的評(píng)價(jià)腫瘤對(duì)藥物的反應(yīng)情況，從而為以后的化療確定更有效的方案。4、有證據(jù)表明原發(fā)腫瘤可產(chǎn)生血管形成抑制物，在有效的化療前切除原發(fā)腫瘤，會(huì)促使腫瘤新血管形成，而導(dǎo)致微小轉(zhuǎn)移灶的生長(zhǎng)，早期的化療可以消滅

3、微小轉(zhuǎn)移灶，利于減少術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。5、術(shù)前化療可以消滅大多數(shù)對(duì)化療敏感的癌細(xì)胞，剩下的耐藥細(xì)胞可以通過之后的手術(shù)治療消滅，減少抗藥性的產(chǎn)生。6、對(duì)因各種因素如高血壓、心肌梗死等而致手術(shù)延遲的患者可起到控制腫瘤、治療腫瘤的作用，為擇期手術(shù)和綜合治療創(chuàng)造條件。（二）新輔助化療存在的問題1、在行新輔助化療的一些NSCLC患者中,有一小部分僅可通過手術(shù)即可治愈,若術(shù)前化療無效而腫瘤進(jìn)展,會(huì)延誤治療,增加手術(shù)難度。2、其次，術(shù)前化療可改變腫瘤界限或使組織學(xué)上陽性結(jié)節(jié)變?yōu)殛幮越Y(jié)節(jié)而使腫瘤病理分期模糊不清，而模糊的臨床分期會(huì)使醫(yī)生難以確定治療方案，且對(duì)化療結(jié)果的判定造成麻煩。3、術(shù)前放化

4、療增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高[3]。但以上的研究是針對(duì)術(shù)前放化療，很多研究小組都對(duì)這一研究結(jié)果提出疑問，他們的單中心研究顯示誘導(dǎo)治療后的肺切除是安全的。Gaisset等[4]回顧了183例接受全肺切除的肺癌患者，其中接受新輔助放化療的有46例，137例只接受手術(shù)治療。接受新輔助放化療后手術(shù)的病死率為4.3%(2/46)，只接受手術(shù)治療的病死率為6.6%(9/137)，兩者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.73)。Evans等[5]回顧了5376接受手術(shù)治療（包括肺葉切除和全肺切除）的肺癌患者，其中接受新輔助治療的患者有525例，發(fā)現(xiàn)接受新輔助治療的患者與單純手術(shù)治療

5、的患者在病死率，住院日延長(zhǎng)及主要并發(fā)癥方面都無明顯差異。國(guó)內(nèi)也有許多相關(guān)報(bào)道，周清華等[6]報(bào)道的303例新輔助化療后施行各式肺切除或擴(kuò)大切除患者的手術(shù)死亡率和手術(shù)并發(fā)癥，與未行術(shù)前新輔助化療的310例患者比較，除切口感染率高于對(duì)照組外，肺部感染、肺水腫、呼吸衰竭、心律紊亂等并發(fā)癥，兩組間比較均無顯著性差異(P>0.05)，手術(shù)失血量、手術(shù)死亡率比較亦無顯著性差異(P>0.05)。該研究結(jié)果表明術(shù)前新輔助化療不會(huì)增加外科手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)死亡率。二、新輔助化療的適應(yīng)癥（一）ⅢA期NSCLC對(duì)ⅢA期NSCLC可選擇術(shù)前新輔助化療。2003年ASCO會(huì)議中,Dr.Giaccone提出

6、新輔助治療已成為歐美對(duì)ⅢA期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療。新輔助化療的理論認(rèn)識(shí)主要來源于ⅢA期的治療實(shí)踐。大量的研究資料顯示，ⅢA期NSCLC患者的手術(shù)療效取決于手術(shù)切除情況,能手術(shù)切除尤其是完全切除者的預(yù)后通常比未完全切除的要好[2]。ⅢA期NSCLC患者單獨(dú)手術(shù)治療失敗的主要原因是局部腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,因而有必要行有效的全身化療?？墒中g(shù)治療的ⅢA期NSCLC新輔助化療的臨床試驗(yàn)研究始于1979年(Takita)，而Burkes于1992年、Martini于1993年分別報(bào)道了臨床Ⅱ期試驗(yàn)初步結(jié)果，入組患者術(shù)前接受2個(gè)周期MVP方案(絲裂霉素+長(zhǎng)春新鹼+順鉑)，術(shù)后繼續(xù)2個(gè)周期以上的輔

7、助化療，其有效率為64%-77%，手術(shù)切除率46%-65%，中位生存期分別是22.1、18.6、及19個(gè)月，證實(shí)了ⅢA期NSCLC術(shù)前化療的可行性。1994年Roth等[7]在術(shù)前用3個(gè)療程的CEP(CTX、VP-16、DDP)，術(shù)后不做放療，結(jié)果術(shù)前化療組的3年、5年生存率分別為43%和36%，而單獨(dú)手術(shù)組則只有19%和15%。Rosell等[8]的研究結(jié)論與Roth相似，術(shù)前3個(gè)療程的MIP(MMC、IFO、DDP)化療，術(shù)后接受放療治療，新輔助組中位生存時(shí)間22個(gè)月，3年、5年生存率分