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1、肝腎綜合征肝腎綜合征的概述1、肝腎綜合征(HepatorenalSyndrome,HRS):是指嚴(yán)重肝病時(shí)出現(xiàn)以腎功能損害、動脈循環(huán)和內(nèi)源性血管活性系統(tǒng)顯著異常為特征的綜合征。臨床以少尿或無尿、肌酐清除率降低及稀釋性低血鈉等為主要表現(xiàn)。因腎臟無器質(zhì)性病變,又稱為功能性腎衰竭。一旦發(fā)生,存活率很低,預(yù)后很差。2、HRS最常見于失代償期肝硬化,其次為急性或亞急性肝衰竭。臨床上許多全身性疾病如嚴(yán)重感染、敗血癥、結(jié)締組織病、惡性腫瘤等,也可出現(xiàn)肝腎功能衰竭,為假性肝腎綜合征,不屬于HRS。病因和誘發(fā)因素常見于失代償性肝硬化(即有門靜脈高壓)的肝病晚期患者,也可見于嚴(yán)重肝病,如急性重型肝炎、酒精性肝炎、
2、肝腫瘤等。可在無明顯誘因的情況下發(fā)生,但更常見于存在某些可導(dǎo)致循環(huán)功能障礙及腎臟低灌注等誘因時(shí),臨床較常見的誘因?yàn)榧?xì)菌感染、大量放腹水而未進(jìn)行擴(kuò)容治療和消化道出血。臨床表現(xiàn)主要發(fā)生在肝硬化晚期,多有肝硬化主要并發(fā)癥及反復(fù)發(fā)作史,特別是腹水癥。水鈉潴留,特別是稀釋性低鈉血癥。腎衰竭的表現(xiàn),多可有其他臨床表現(xiàn),如電解質(zhì)紊亂、心血管受損和感染等以及肝病相關(guān)的并發(fā)癥。心功能受到嚴(yán)重影響:心輸出量增加,血流動力學(xué)不穩(wěn)定。肺水腫在肝腎綜合征患者少見。臨床表現(xiàn)細(xì)菌感染,尤其是敗血癥、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肺炎,是肝腎綜合征的常見并發(fā)癥和死亡原因。晚期肝功能衰竭和門靜脈高壓的癥狀和體征,特別是黃疸和凝血機(jī)制障礙
3、、營養(yǎng)不良以及肝性腦病。對于腹水的肝硬化患者出現(xiàn)腎衰竭,不宜輕率的擬診為肝腎綜合征,應(yīng)積極尋找其他原因,尤排除過度利尿引起血容量不足而誘發(fā)腎前性腎衰竭。肝腎綜合征臨床分型根據(jù)起病緩急與臨床特點(diǎn),將HRS分為兩型:I型:為急進(jìn)型,腎衰竭自發(fā)于嚴(yán)重的肝臟疾病,并迅速進(jìn)展。腎功能急劇惡化為其主要臨床特征,其標(biāo)準(zhǔn)為:2周內(nèi)Scr超過原水平2倍至>2.5mg/dl(221umol/L),或Ccr下降超過50%至Ccr<20ml/min,有少尿與稀釋性低血鈉。其預(yù)后兇險(xiǎn),2周內(nèi)死亡高達(dá)80%。常見于急性肝功能衰竭或酒精性肝炎患者,若肝功能得以恢復(fù),腎功能可自行恢復(fù)。肝腎綜合征臨床分型II型:為漸進(jìn)型,通常
4、發(fā)生在利尿劑抵抗的腹水患者。腎衰竭發(fā)展相對緩慢,即腎功能惡化可超過數(shù)月。盡管II型患者平均存活時(shí)間長于I型患者,但預(yù)后仍十分險(xiǎn)惡。診斷標(biāo)準(zhǔn)(1996年國際腹水協(xié)會對肝腎綜合征作出的診斷)主要標(biāo)準(zhǔn):1.慢性或急性肝病伴有進(jìn)行性肝功能衰竭和門靜脈高壓;2.GFR下降,Scr>1.5mg/dl(132.6umol/l)或24小時(shí)肌酐清除率<40ml/min;3.無休克、進(jìn)行性細(xì)菌感染,目前或最近未使用腎毒性藥物,無胃腸道或經(jīng)腎體液丟失,如反復(fù)嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、強(qiáng)烈利尿、大量放腹水后沒有擴(kuò)容;診斷標(biāo)準(zhǔn)4.停用利尿劑并以1.5L等滲鹽溶液擴(kuò)容治療后,腎功能無持續(xù)性改善(腎功能改善系指Scr下降至132.6
5、umol/l或以下,或Ccr≥40ml/min);5.蛋白尿<500mg/d,無尿路梗阻的超聲影像學(xué)證據(jù),無器質(zhì)性腎臟病。診斷標(biāo)準(zhǔn)附加標(biāo)準(zhǔn):1.尿量<500mL/d2.尿鈉<10mmol/L3.尿滲透壓>血漿滲透壓4.尿紅細(xì)胞<50Hp5.血鈉濃度<130mmol/L診斷標(biāo)準(zhǔn)注意:確診HRS必須具備全部5條主要標(biāo)準(zhǔn),缺一不可;附加標(biāo)準(zhǔn)不是確診必備的標(biāo)準(zhǔn),而是支持診斷的條件。美國肝病學(xué)會于2007年推薦使用發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上肝腎綜合征診斷的新標(biāo)準(zhǔn)①肝硬化合并腹水;②血肌酐升高>133umol/L;③在應(yīng)用白蛋白擴(kuò)張血容量并停用利尿劑至少2天后血肌酐不能降至133umol/L以下,白蛋白推薦劑量為
6、1g/kg/d,最大100g/d;④無休克;⑤近期未使用腎毒性藥物;⑥不存在腎實(shí)質(zhì)疾病,如蛋白尿(>500g/d)、鏡下血尿(>50RBC/Hp)和或超聲發(fā)現(xiàn)腎臟異常。診斷要點(diǎn)嚴(yán)重肝病出現(xiàn)氮質(zhì)血癥,少尿或無尿,尿濃縮(尿滲透壓大于血滲透壓,尿比重大于1.020),低尿鈉(<10mmol/L),低鈉血癥,GFR顯著降低,血肌酐升高,在排除腎前性氮質(zhì)血癥、腎臟本身原有病變和假性肝腎綜合征后,其診斷即可成立。鑒別診斷監(jiān)測指標(biāo)腎前性急性腎衰竭急性腎小管壞死肝腎綜合征尿鈉濃度(mmol/L)<10>30<10尿/血肌酐比值>30<30>30尿/血滲透壓比值>1.51>1.5尿沉渣改變無管型、紅細(xì)胞無擴(kuò)容
7、治療反應(yīng)反應(yīng)好無反應(yīng)無反應(yīng)治療方案與原則1.消除誘因:避免大量放腹水和過度利尿,避免使用或慎用腎毒性藥物,如慶大霉素、新霉素和非甾體消炎藥,防止消化道出血、感染、低血壓、低血容量及電解質(zhì)紊亂。治療方案與原則2.一般支持治療(1)飲食:低蛋白、高糖和高熱量飲食(2)積極治療肝臟原發(fā)病及并發(fā)癥:如上消化道出血、肝性腦病、水電解質(zhì)、酸堿紊亂。必須盡力治療原發(fā)病,只有原發(fā)病好轉(zhuǎn),HRS才能緩解。(3)減輕