肝腎綜合征課件備課講稿.ppt

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1、肝腎綜合征肝腎綜合征的概述1、肝腎綜合征(HepatorenalSyndrome,HRS)：是指嚴(yán)重肝病時(shí)出現(xiàn)以腎功能損害、動(dòng)脈循環(huán)和內(nèi)源性血管活性系統(tǒng)顯著異常為特征的綜合征。臨床以少尿或無(wú)尿、肌酐清除率降低及稀釋性低血鈉等為主要表現(xiàn)。因腎臟無(wú)器質(zhì)性病變，又稱為功能性腎衰竭。一旦發(fā)生，存活率很低，預(yù)后很差。2、HRS最常見(jiàn)于失代償期肝硬化，其次為急性或亞急性肝衰竭。臨床上許多全身性疾病如嚴(yán)重感染、敗血癥、結(jié)締組織病、惡性腫瘤等，也可出現(xiàn)肝腎功能衰竭，為假性肝腎綜合征，不屬于HRS。臨床表現(xiàn)主要發(fā)生在肝硬化晚期，多有肝硬化主要并

2、發(fā)癥及反復(fù)發(fā)作史，特別是腹水癥。水鈉潴留，特別是稀釋性低鈉血癥。腎衰竭的表現(xiàn)，多可有其他臨床表現(xiàn)，如電解質(zhì)紊亂、心血管受損和感染等以及肝病相關(guān)的并發(fā)癥。心功能受到嚴(yán)重影響：心輸出量增加，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。肺水腫在肝腎綜合征患者少見(jiàn)。臨床表現(xiàn)細(xì)菌感染，尤其是敗血癥、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肺炎，是肝腎綜合征的常見(jiàn)并發(fā)癥和死亡原因。晚期肝功能衰竭和門(mén)靜脈高壓的癥狀和體征，特別是黃疸和凝血機(jī)制障礙、營(yíng)養(yǎng)不良以及肝性腦病。對(duì)于腹水的肝硬化患者出現(xiàn)腎衰竭，不宜輕率的擬診為肝腎綜合征，應(yīng)積極尋找其他原因，尤排除過(guò)度利尿引起血容量不足而誘發(fā)腎前

3、性腎衰竭。肝腎綜合征臨床分型根據(jù)起病緩急與臨床特點(diǎn)，將HRS分為兩型：I型：為急進(jìn)型，腎衰竭自發(fā)于嚴(yán)重的肝臟疾病，并迅速進(jìn)展。腎功能急劇惡化為其主要臨床特征，其標(biāo)準(zhǔn)為：2周內(nèi)Scr超過(guò)原水平2倍至>2.5mg/dl(221umol/L)，或Ccr下降超過(guò)50%至Ccr<20ml/min，有少尿與稀釋性低血鈉。其預(yù)后兇險(xiǎn)，2周內(nèi)死亡高達(dá)80%。常見(jiàn)于急性肝功能衰竭或酒精性肝炎患者，若肝功能得以恢復(fù)，腎功能可自行恢復(fù)。肝腎綜合征臨床分型II型：為漸進(jìn)型，通常發(fā)生在利尿劑抵抗的腹水患者。腎衰竭發(fā)展相對(duì)緩慢，即腎功能惡化可超過(guò)數(shù)月。盡

4、管II型患者平均存活時(shí)間長(zhǎng)于I型患者，但預(yù)后仍十分險(xiǎn)惡。診斷標(biāo)準(zhǔn)（1996年國(guó)際腹水協(xié)會(huì)對(duì)肝腎綜合征作出的診斷）主要標(biāo)準(zhǔn)：1.慢性或急性肝病伴有進(jìn)行性肝功能衰竭和門(mén)靜脈高壓；2.GFR下降，Scr>1.5mg/dl(132.6umol/l)或24小時(shí)肌酐清除率<40ml/min；3.無(wú)休克、進(jìn)行性細(xì)菌感染，目前或最近未使用腎毒性藥物，無(wú)胃腸道或經(jīng)腎體液丟失，如反復(fù)嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、強(qiáng)烈利尿、大量放腹水后沒(méi)有擴(kuò)容；診斷標(biāo)準(zhǔn)4.停用利尿劑并以1.5L等滲鹽溶液擴(kuò)容治療后，腎功能無(wú)持續(xù)性改善（腎功能改善系指Scr下降至132.6umo

5、l/l或以下，或Ccr≥40ml/min）；5.蛋白尿<500mg/d，無(wú)尿路梗阻的超聲影像學(xué)證據(jù)，無(wú)器質(zhì)性腎臟病。診斷標(biāo)準(zhǔn)附加標(biāo)準(zhǔn)：1.尿量<500mL/d2.尿鈉<10mmol/L3.尿滲透壓>血漿滲透壓4.尿紅細(xì)胞<50Hp5.血鈉濃度<130mmol/L診斷標(biāo)準(zhǔn)注意：確診HRS必須具備全部5條主要標(biāo)準(zhǔn)，缺一不可；附加標(biāo)準(zhǔn)不是確診必備的標(biāo)準(zhǔn)，而是支持診斷的條件。美國(guó)肝病學(xué)會(huì)于2007年推薦使用發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上肝腎綜合征診斷的新標(biāo)準(zhǔn)①肝硬化合并腹水；②血肌酐升高>133umol/L；③在應(yīng)用白蛋白擴(kuò)張血容量并停用利尿劑至

6、少2天后血肌酐不能降至133umol/L以下，白蛋白推薦劑量為1g/kg/d，最大100g/d；④無(wú)休克；⑤近期未使用腎毒性藥物；⑥不存在腎實(shí)質(zhì)疾病，如蛋白尿（>500g/d）、鏡下血尿（>50RBC/Hp）和或超聲發(fā)現(xiàn)腎臟異常。診斷要點(diǎn)嚴(yán)重肝病出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，少尿或無(wú)尿，尿濃縮（尿滲透壓大于血滲透壓，尿比重大于1.020）,低尿鈉（<10mmol/L）,低鈉血癥，GFR顯著降低，血肌酐升高，在排除腎前性氮質(zhì)血癥、腎臟本身原有病變和假性肝腎綜合征后，其診斷即可成立。鑒別診斷監(jiān)測(cè)指標(biāo)腎前性急性腎衰竭急性腎小管壞死肝腎綜合征尿鈉濃度

7、（mmol/L）＜10＞30＜10尿/血肌酐比值＞30＜30＞30尿/血滲透壓比值＞1.51＞1.5尿沉渣改變無(wú)管型、紅細(xì)胞無(wú)擴(kuò)容治療反應(yīng)反應(yīng)好無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)治療方案與原則1.消除誘因：避免大量放腹水和過(guò)度利尿，避免使用或慎用腎毒性藥物，如慶大霉素、新霉素和非甾體消炎藥，防止消化道出血、感染、低血壓、低血容量及電解質(zhì)紊亂。治療方案與原則2.一般支持治療（1）飲食：低蛋白、高糖和高熱量飲食（2）積極治療肝臟原發(fā)病及并發(fā)癥：如上消化道出血、肝性腦病、水電解質(zhì)、酸堿紊亂。必須盡力治療原發(fā)病，只有原發(fā)病好轉(zhuǎn)，HRS才能緩解。（3）減輕繼

8、發(fā)性肝損害：積極控制感染，避免使用損傷肝臟藥物及鎮(zhèn)靜藥。治療方案與原則3.腹水的治療限鹽適當(dāng)利尿適度放腹水減壓（較大量腹水必須白蛋白擴(kuò)容）治療方案與原則4.擴(kuò)容治療：早期擴(kuò)容治療是針對(duì)有效循環(huán)血量不足，雖然不能根本解決腎血流灌注和體循環(huán)紊亂，但有助于鑒別腎前性氮質(zhì)血癥和HRS