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1、甲狀腺癌術后TSH抑制（優(yōu)甲樂治療）策略分化型甲狀腺癌（乳頭狀癌和濾泡狀癌）術后必需進行TSH（促甲狀腺激素）抑制治療，其目的是一方面糾正甲狀腺切除后甲狀腺激素的不足，另一方面，也是最主要的目的，抑制分化型甲狀腺癌細胞生長。因為，分化型甲狀腺癌細胞與正常甲狀腺組織細胞一樣，細胞表面都有TSH的受體表達。因此分化型甲狀腺癌受TSH的刺激而生長，如果能將TSH抑制，腫瘤細胞生長就會受到抑制。TSH的抑制是通過補充外源性甲狀腺素（國內(nèi)常用左甲狀腺素，也稱優(yōu)甲樂）來反饋性抑制腦垂體分泌TSH來實現(xiàn)。TSH抑制水平與分化型甲狀腺癌（DTC）的復發(fā)、轉移和癌癥相關死亡的關系密切，特別是對高危DT
2、C者，這種關聯(lián)性更加明確。TSH>2mU/L時癌癥相關死亡和復發(fā)率增加。高危DTC患者術后TSH抑制到<0.1mU/L時，腫瘤復發(fā)，轉移顯著降低，低危DTC患者術后TSH抑制到0.1~0.5mU/L時即可明顯改善總體預后，而進一步抑制到<0.1mU/L時只會增加副作用而不會改善預后。當然，那些不表達TSH的甲狀腺癌，如未分化癌，髓樣癌，某些低分化的DTC，即使將TSH抑制到很低的水平也不能抑制腫瘤生長。TSH抑制治療副作用是超生理劑量的甲狀腺激素會造成亞臨床甲亢，長期TSH抑制會影響DTC患者的生活質(zhì)量，加重心臟負擔和心肌缺血（尤其在老年患者），引發(fā)或加重心率紊亂（特別是房顫），導致
3、心血管疾病相關死亡風險增高。TSH抑制的另一副作用是增加絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松發(fā)生率，嚴重時會出現(xiàn)病理性骨折。TSH抑制治療的最佳目標值是即能降低DTC的復發(fā)、轉移，又能減少外源性亞臨床甲亢導致的副作用。對于個體來說，目前沒有統(tǒng)一的標準，應評估患者的腫瘤復發(fā)危險度和副作用風險度，采取個體化的治療目標。DTC術后復發(fā)危險度分為低、中、高危3層。低危組需符合以下全部條件：無局部或遠處轉移；所有肉眼可見的腫瘤均被清除；腫瘤未侵犯周圍組織；腫瘤不是侵襲性的組織學亞型，并且沒有血管侵犯；清甲后行全身碘131顯像，甲狀腺床以外無碘攝取。中危組須符合以下條件之一：初次手術后病理檢查可在鏡下發(fā)現(xiàn)甲狀腺
4、周圍軟組織侵犯；有頸部淋巴結轉移；腫瘤是侵襲性的組織學亞型；腫瘤侵犯了血管；清甲后行全身碘131顯像，甲狀腺床以外有碘攝取。高危組需符合以下條件之一：肉眼下可見腫瘤侵犯周圍組織或器官；腫瘤未能完整切除，術中有腫瘤殘留；有遠處轉移；全甲狀腺切除后血清甲狀腺球蛋白（Tg）水平仍較高；有甲狀腺癌家族史。TSH抑制治療副作用風險同樣分為低、中、高危3層。低危組符合下列所有條件：中青年；無癥狀；無心血管疾??；無心律失常；無腎上腺素能受體激動的癥狀或體征（怕熱、多汗、多食、消瘦、易激動）；無心血管疾病危險因素（肥胖、高血壓、高血脂、高血糖）；無合并疾??；絕經(jīng)前婦女；骨密度正常；無骨質(zhì)疏松的危險因
5、素。中危組需滿足下列條件之一：中年；高血壓；有腎上腺素能受體激動的癥狀或體征；吸煙；有心血管疾病危險因素（肥胖、高血壓、高血脂、高血糖）；圍絕經(jīng)期婦女；骨密度減小；有骨質(zhì)疏松的危險因素。高危組需滿足任一一條：臨床心臟病患者；老年；絕經(jīng)后婦女；伴發(fā)其他嚴重疾病。DTC術后TSH抑制治療期限分為初治期和隨訪期，初治期為術后1年內(nèi)，隨訪期在復發(fā)低危組為5~10年，中高危組為終身。基于雙風險評估的DTC患者術后TSH抑制治療目標：①在低復發(fā)危險-低副作用風險組（雙低組）初治期目標值為0.1~0.5mU/L，隨訪期為0.5~2.0mU/L,之后根據(jù)甲狀腺功能情況而定，如果甲功正常無需治療，如果
6、甲功低下，可僅進行甲狀腺激素替代治療（口服優(yōu)甲樂）至甲功正常水平。②在低復發(fā)-中高副作用風險組，初治期目標值為0.5~1.0mU/L，隨訪期為1.0~2.0mU/L，之后根據(jù)甲功行替代治療。③在中高復發(fā)-低副作用風險組，初治期和隨訪期均為<0.1mU/L，初治期最好控制在0.04mU/L④在中高復發(fā)-中高副作用風險組，初治期為<0.1mU/L，隨訪期為0.1~0.5mU/L。TSH抑制治療的副作用風險為中高危層次者，應個體化抑制TSH至接近目標值的最大耐受程度，予以動態(tài)調(diào)整，同時預防和治療心血管病和骨質(zhì)疏松。對于個體患者而言，TSH抑制治療目標值的實現(xiàn)需要通過邊補充優(yōu)甲樂邊檢測TSH
7、來逐步達到，大約需要3個月時間。優(yōu)甲樂的起始劑量應根據(jù)患者年齡、伴發(fā)疾病情況以及甲狀腺切除范圍而定。在全甲狀腺切除時，年輕患者直接啟用1.5~2.5μg/kg/天，50歲以上，如沒有心臟病及傾向，初始劑量為50μg/天，如患者有冠心病或其他高危因素，初始劑量為12.5~25μg/天，并且緩慢加量，需要的調(diào)整期長，并且需要嚴密監(jiān)測心臟情況。對于切除甲狀腺一側葉及峽部患者需相應減少，可按照體積比率估算。在劑量調(diào)整階段，每4周左右測定TSH，達標后1年內(nèi)每2~3
