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1、侵襲性真菌感染實驗室診斷的臨床應用2019-07-20侵襲性真菌感染概述引起侵襲性真菌病的三種主要真菌：曲霉菌隱球菌念珠菌2019年2季度病原菌中細菌與真菌比例96%4%1319株59株2019年2季度真菌分布51%36%87%侵襲性真菌感染(IFI)的誘因4.骨髓和實體器官移植使用激素治療的病人1.長期使用廣譜抗生素2.抗腫瘤藥物和免疫抑制劑治療5.AIDS感染、基礎(chǔ)類疾病3.插管等侵襲性治療6.使用激素治療的病人侵襲性真菌感染的特點1不產(chǎn)生內(nèi)毒素和外毒素4感染菌種變化，白色念珠菌感染率下降，曲霉菌感染率明顯上升3
2、早期癥狀無特異性，往往被原發(fā)病掩蓋，病程長，發(fā)現(xiàn)較晚，死亡率高2致病力一般較弱，機體免疫低下時發(fā)生延長了真菌感染的高危期患者人數(shù)進一步擴大侵襲性真菌感染的現(xiàn)狀醫(yī)學及相關(guān)科學的進步危重病人的存活期延長真菌感染率日趨升高，IFI已成為院內(nèi)感染的主要危險，占醫(yī)院獲得性感染的8-15%。侵襲性真菌感染現(xiàn)狀-確診困難入院至確診侵襲性念珠菌感染的時間中位數(shù)為15.5天入住ICU至確診侵襲性念珠菌感染的時間中位數(shù)為10.0天入院至確診IFI的中位數(shù)時間入住ICU至確診IFI的中位數(shù)時間15.510.0GuoFengmei,etal
3、.JAntimicrobChemother?2013Jul;68(7):1660-8.侵襲性真菌感染現(xiàn)狀-確診困難ICU患者侵襲性曲霉感染尸檢檢出率高達59%，遠高于臨床所見。百分比MeerssemanWetal.AmJRespirCritCareMed.2004;170:621–625n=14n=9n=12十二小時內(nèi)有效抗真菌治療能夠顯著降低患者的死亡率ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Sept.2005,p.3640–3645.患者死亡率隨起始治療時間延遲顯著上升侵襲性真菌感染
4、現(xiàn)狀-需及時治療臨床表現(xiàn)不典型易被基礎(chǔ)疾病掩蓋確診需侵入性手段獲得組織標本但侵入性操作常常難以實施真菌檢測項目開展相對不足或滯后診斷困難侵襲性真菌感染現(xiàn)狀-診斷困難原因真菌傳統(tǒng)檢測方法及局限性傳統(tǒng)診斷方法問題培養(yǎng)無菌體液培養(yǎng)陽性為診斷“金標準”血培養(yǎng)陽性率低、時間長，對曲霉臨床價值低非無菌部位/體液培養(yǎng)難以區(qū)分定植和感染鏡檢無菌部位/體液陽性率更低無法區(qū)分定植與感染技術(shù)/經(jīng)驗要求組織病理學/細胞學檢查診斷“金標準”有創(chuàng)性檢查，病人的依從性差，有風險陽性率低，對儀器及檢驗人員的技術(shù)要求較高影像學檢查影像學檢查特異性差對
5、IFD的診斷時間較晚影像學檢查對侵襲性真菌血流感染無診斷價值基于血清學的非培養(yǎng)檢測技術(shù)隱球菌念珠菌血清學檢測抗原檢測抗體檢測（1-3）-β-D葡聚糖（Glucan,G試驗）曲霉半乳甘露聚糖(Galactomannan,GM試驗)隱球菌莢膜多糖（GXM試驗，ELISA，膠體金）念珠菌甘露聚糖（Mannan,Mn試驗）曲霉菌IgM/IgG抗體（ELISA，膠體金）念珠菌IgM/IgG抗體（ELISA，膠體金）曲霉菌念珠菌曲霉菌真菌篩查隱球菌感染隱球菌為圓形菌體，外周有莢膜，內(nèi)有反光孢子，但無菌絲。隱球菌屬已知有37個不同
6、的種，但具致病性的多為新型隱球菌，其特點是菌體由一層很厚的多糖莢膜所包被。新型隱球菌主要包括新生變種、格特變種等莢膜多糖抗原是隱球菌特有的分泌物，可以作為隱球菌感染的診斷依據(jù)傳統(tǒng)檢測手段1.印度墨汁染色：敏感性差，陽性檢出率低2.腦脊液或血液培養(yǎng)（金標準）：陽性檢出率低，培養(yǎng)（2-10天）及鑒定時間長，易誤診3.抗原檢測試驗：腦脊液和血清樣本抗原檢測的敏感性可達到97%和87%*，能實現(xiàn)早期快速診斷墨汁染色（菌體）真菌培養(yǎng)（活菌）ELISA（莢膜多糖抗原）乳膠凝集法（莢膜多糖抗原）膠體金法（莢膜多糖抗原）現(xiàn)有檢測手段
7、：隱球菌抗原檢測——膠體金法快速檢測方法高效靈敏度高特異性強性能可靠結(jié)果準確【特點】操作程序簡單；快速檢測：30分鐘出結(jié)果；靈敏度高：最低檢出限1.2ng/ml；靈敏度特異性隱球菌莢膜抗原檢測95%99%墨汁染色86%100%真菌培養(yǎng)60%100%檢測方法比較適用科室及臨床意義新型隱球菌感染可發(fā)生于全身多個部位，最常見的感染主要發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺部、皮膚等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌病-神經(jīng)內(nèi)科隱球菌侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見，包括腦膜炎或亞急性腦膜炎、散播型腦膜炎等。臨床癥狀：首發(fā)癥狀間歇性頭痛、惡心及嘔吐，伴低熱、周身不
8、適、精神不振等非特異性癥狀。隨病情發(fā)展，頭痛漸加重轉(zhuǎn)為持續(xù)性、精神異常、躁動不安，嚴重者出現(xiàn)不同程度意識障礙。肺隱球菌病-呼吸科肺部是隱球菌侵入的門戶適用科室及臨床意義適用科室及臨床意義皮膚黏膜隱球菌病-皮膚科10%～15%的隱球菌病患者出現(xiàn)皮膚損害，比如出現(xiàn)丘疹、水皰、膿皰、傳染性軟疣樣丘疹、痤瘡樣膿皰等癥狀。兒童腦膜炎-兒科兒童由于免疫系統(tǒng)
