冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病課件

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1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病1定義因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。它和冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)一起，統(tǒng)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。2病因年齡與性別飲食與高脂血癥高血壓糖尿病體重與肥胖吸煙、腦力勞動(dòng)者、遺傳和家族因素3發(fā)病機(jī)理各種致病因素血管壁內(nèi)皮細(xì)胞損傷脂質(zhì)滲入血小板釋放↑TXA2、5-HT↑，PGI↓動(dòng)脈壁通透性↑，內(nèi)膜增厚纖維化、鈣化、潰瘍、血栓形成4動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成:具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過(guò)程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中

2、風(fēng)/TIA危重的下肢缺血臨床無(wú)癥狀心血管死亡年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACSACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過(guò)性腦缺血發(fā)作5病理生理內(nèi)膜水腫和脂紋形成纖維斑塊斑塊破裂、出血、血栓形成6病理解剖左前降支(LAD)右冠狀動(dòng)脈(RCA)左回旋支(LCX)左主干(LM)至少有一支冠狀動(dòng)脈管腔狹窄達(dá)75%以上789左主干左旋支右冠左前降10臨床類型隱匿性冠心病心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死1112心肌梗死的心電圖演變13超聲心動(dòng)圖14冠狀動(dòng)脈供血前降支：左室前壁、室間隔前2/3，心尖部左旋支：

3、左室側(cè)壁右冠脈：左室后下壁、后1/3室間隔及右室壁左室后壁：左旋支、右冠脈15十六節(jié)段劃分法1.前降支一血液供應(yīng)前壁，即1、5、9節(jié)段；室間隔前2/3，即4、8、12節(jié)段；心尖部，即13、14、15、16節(jié)段。2.左旋支一血液供應(yīng)側(cè)壁，即2、6、10節(jié)段。3.右冠脈一血液供應(yīng)左室后下壁即3、7、11節(jié)段；后1/3室間隔及右室壁。左室后壁血供常由左旋支與右冠狀動(dòng)脈共同供血。1617心肌缺血的病理生理冠狀動(dòng)脈供血不足的病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。斑塊突向管腔致冠狀動(dòng)脈狹窄和，導(dǎo)致心肌供血不足。冠脈長(zhǎng)時(shí)

4、間痙攣或粥樣硬化斑塊破裂、出血形成血栓，局部心肌失去血供導(dǎo)致心肌梗死。18實(shí)驗(yàn)研究冠脈血流下降40％，2Ｄ超聲可檢出室壁運(yùn)動(dòng)異常，此時(shí)冠脈管腔面積狹窄已達(dá)85％以上。心肌供血減少時(shí)最早發(fā)生異常是心室內(nèi)壓力改變，其次是室壁運(yùn)動(dòng)異常，之后才出現(xiàn)心電圖ＳＴ－Ｔ改變。超聲心動(dòng)圖檢出室壁運(yùn)動(dòng)異常時(shí)冠脈狹窄程度一般大于50％。19室壁運(yùn)動(dòng)異常的分類室壁運(yùn)動(dòng)正常室壁運(yùn)動(dòng)幅度異常室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)室壁收縮運(yùn)動(dòng)延遲室壁運(yùn)動(dòng)Ｍ型曲線形態(tài)異常20室壁運(yùn)動(dòng)正常收縮期室壁協(xié)調(diào)一致向心性運(yùn)動(dòng)，室壁增厚，常以心內(nèi)膜面運(yùn)動(dòng)幅度及或

5、室壁增厚率表示。正常室壁各部位收縮基本協(xié)調(diào)一致，但略有差異，腱索、乳頭肌水平＞心尖部＞基底部，后壁＞前壁＞室間隔，女性幅度較男性略低。正常室壁運(yùn)動(dòng)幅度為10～14mm,間隔為5～10mm。21室壁運(yùn)動(dòng)幅度異常運(yùn)動(dòng)減弱：低于正常室壁運(yùn)動(dòng)幅度的50%～75%；或收縮期室壁增厚率＜30%.運(yùn)動(dòng)消失：收縮期室壁無(wú)運(yùn)動(dòng)。矛盾運(yùn)動(dòng)：收縮期異常節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)與正常節(jié)段方向相反，即收縮期向外膨出，舒張期向內(nèi)運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)：室壁運(yùn)動(dòng)幅度大于正常范圍。2223室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)室壁各階段不能協(xié)調(diào)一致地向心運(yùn)動(dòng)，異常節(jié)段運(yùn)動(dòng)

6、減弱或呈被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，受到正常室壁運(yùn)動(dòng)的擠壓或牽拉，而呈順時(shí)針或逆時(shí)針?lè)较蚺?dòng)。24室壁收縮運(yùn)動(dòng)延遲局部室壁收縮運(yùn)動(dòng)時(shí)相延遲（與心電圖時(shí)相比），與正常節(jié)段時(shí)相不一致，常以M型顯示。25室壁運(yùn)動(dòng)M型曲線形態(tài)異常M型曲線收縮及舒張速度減慢，且上升速度大于下降速度（正常上升速度小于下降速度）；或M型曲線形態(tài)呈“弓背樣”改變。26心肌缺血的超聲心動(dòng)圖診斷心肌缺血是以動(dòng)脈粥樣硬化為基本病變，繼而引起冠脈管腔狹窄使冠脈血流供求不平衡，導(dǎo)致心肌損害的病變。心肌缺血可分急性、慢性、暫時(shí)性三種。27節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)異常是心肌缺血的

7、特異性表現(xiàn)。超聲心動(dòng)圖檢測(cè)以二維、Ｍ型相結(jié)合，全面檢查左、右心室各部位，可以敏感發(fā)現(xiàn)節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)異常及室壁是否協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。28心肌缺血超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)局部室壁運(yùn)動(dòng)異常1.局部節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)減弱：左室壁運(yùn)動(dòng)＜5mm，室間隔運(yùn)動(dòng)＜4mm為運(yùn)動(dòng)減弱。2.室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)：心肌缺血時(shí)，異常節(jié)段及附近室壁運(yùn)動(dòng)呈順時(shí)針或逆時(shí)針扭動(dòng)。3.局部室壁運(yùn)動(dòng)的不一致性：心肌缺血部位收縮相較正常心肌延緩，收縮的高峰常在舒張?jiān)缙凇?..M型顯示室壁收縮與舒張速度較正常減低，收縮速度大于或等于舒張速度。（正常時(shí)收縮速度小于舒張速度），曲線

8、形態(tài)異常，呈“弓背樣”改變。293031心肌缺血心功能的改變1.缺血節(jié)段室壁局部心功能異常，室壁增厚率、內(nèi)膜面積變化率、半軸縮短率、室壁面積增厚率、心內(nèi)膜弧長(zhǎng)變化率減低。2.左室舒張末期壓力升高（LVEDP＝21.6（QC/A2E）+1.1，正常值為0.53～1.1kPa）。3.左室舒張功能異常：二尖瓣下血流頻譜呈E峰，A峰倒置，E/A＜1.E峰峰值流速及E峰減速度均減慢。舒張?jiān)缙诔溆胺逯党溆蕼p低。4.整體心功能射血分值及