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1、第三十四章腹外疝第一節(jié)概論定義：疝任何器官或組織離開了原來的位置，通過體腔壁上的薄弱點(diǎn)或缺損、間隙等處進(jìn)入另一部位，稱為疝。腹外疝腹內(nèi)疝病因1腹璧強(qiáng)度降低2腹內(nèi)壓增加3其他病理解剖臨床類型易復(fù)性reduciblehernia難復(fù)性irreduciblehernia嵌頓性incareratedhernia絞窄性strangulatedhernia特殊類型：Richter疝Littre疝逆行性嵌頓第二節(jié)腹股溝疝腹股溝區(qū)恥骨肌孔是一個(gè)位于下腹前壁與骨盆相連水平的卵圓形裂孔。它的構(gòu)成是：上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣，下界為上恥骨枝的骨膜，內(nèi)側(cè)為腹直肌，外側(cè)為髂腰肌。它
2、被位于前面的腹股溝韌帶和其后的髂恥束分隔為上下兩個(gè)區(qū)域，上區(qū)有內(nèi)環(huán)（精索或圓韌帶穿過）和直疝三角，此區(qū)域的缺陷導(dǎo)致腹股溝斜疝和直疝；下區(qū)有股血管和神經(jīng)穿過，此區(qū)域的缺陷導(dǎo)致位于股血管周圍各個(gè)位置的股疝。腹股溝管解剖直疝三角（Hesselbach三角）發(fā)病機(jī)制先天性解剖異常后天性腹璧薄弱或缺損：它是因?yàn)楦构蓽蠀^(qū)存在著解剖上的缺陷所致，即腹股溝管區(qū)是腹壁薄弱區(qū)，又有精索通過而造成局部腹壁強(qiáng)度減弱，但主要是發(fā)育不良或腹肌較弱而腹橫肌與腹內(nèi)斜肌對內(nèi)環(huán)括約作用減弱，以及腹橫肌弓狀下緣（或?yàn)槁?lián)合肌腱）收縮時(shí)不能靠攏腹股溝韌帶，均誘發(fā)后天性斜疝臨床表現(xiàn)和診斷基本癥狀是腹股溝區(qū)出
3、現(xiàn)一可復(fù)性腫塊，開始腫塊較小，僅在病人站立、勞動(dòng)、行走、跑步、劇咳或嬰兒啼哭時(shí)出現(xiàn)，平臥或用手壓時(shí)塊腫可自行回納，消失不見。1易復(fù)性其疝內(nèi)容物如為腸袢，則腫塊柔軟、表面光滑、叩之呈鼓音?；丶{時(shí)，常先有阻力；一旦開始回納，腫塊即較快消失，并常在腸袢進(jìn)入腹腔時(shí)發(fā)出咕嚕聲。內(nèi)容物如為大網(wǎng)膜，則腫塊堅(jiān)韌無彈性，叩之呈濁音，回納緩慢。2難復(fù)性斜疝在臨床表現(xiàn)方面除脹痛稍重外。其主要特點(diǎn)是疝塊不能完全回納?；瑒?dòng)性斜疝往往表現(xiàn)為較大而不能完全回納的難復(fù)性疝3嵌頓性疝常發(fā)生在強(qiáng)力勞動(dòng)或排便等腹內(nèi)壓驟增時(shí)，通常都是斜疝。臨床上常表現(xiàn)為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛。平臥或用手推送腫塊不
4、能使之回納。4絞窄性疝的臨床癥狀多較嚴(yán)重。鑒別診斷1）腹股溝直疝：與斜疝的鑒別斜疝直疝發(fā)病年齡多見于兒童及青壯年多見于老年突出途徑經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊疝塊外形橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬回納疝塊壓住深環(huán)疝塊不突出疝塊仍可突出精索與疝囊的關(guān)系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的關(guān)系嵌頓機(jī)會較多極少2）睪丸鞘膜積液：完全在陰囊內(nèi)，腫塊上緣可觸及，無蒂柄進(jìn)入腹股溝管內(nèi)。發(fā)病后，從來不能回納，透光試驗(yàn)檢查呈陽性。腫塊呈囊性彈性感。睪丸在積液之中，故不能觸及，而腹股溝斜疝時(shí)，可
5、在腫塊后方捫到實(shí)質(zhì)感的睪丸。3）精索鞘膜積液：腫塊位于腹股溝區(qū)睪丸上方，無回納史，腫塊較小，邊緣清楚，有囊性感、牽拉睪丸時(shí)，可隨之而上下移動(dòng)。但無咳嗽沖擊感，透光試驗(yàn)陽性。4）交通性鞘膜積液：腫塊于每日起床或站立活動(dòng)后慢慢出現(xiàn)逐漸增大，平臥和睡覺后逐漸縮小，擠壓腫塊體積也可縮小，透光試驗(yàn)陽性。5）睪丸下降不全：隱睪多位于腹股溝管內(nèi)，腫塊小，邊緣清楚，用手?jǐn)D壓時(shí)有一種特殊的睪丸脹痛感，同時(shí)，患側(cè)陰囊內(nèi)摸不到睪丸。6）急性腸梗阻治療1非手術(shù)治療嬰兒在長大過程中，腹肌逐漸強(qiáng)壯，部分有自愈可能，一般主張?jiān)谝恢軞q內(nèi)的嬰兒，可暫不手術(shù)，先用棉線束帶或繃帶壓迫腹股溝管內(nèi)環(huán)，以防
6、疝的突出對于年老體弱或伴其它嚴(yán)重疾病不宜手術(shù)者嵌頓性疝手法復(fù)位法：嵌頓性疝原則上應(yīng)緊急手術(shù)，以防止腸管壞死。但在下列少數(shù)情況下：①如嵌頓時(shí)間較短（3～5小時(shí)內(nèi)），局部壓痛不明顯，沒有腹部壓痛和腹膜刺激癥狀，估計(jì)尚未形成絞窄。尤其是小兒，因其疝環(huán)周圍組織富于彈性，可以試行復(fù)位；②病史長的巨大疝，估計(jì)腹壁缺損較大，而疝環(huán)松弛者。復(fù)位方法：注射杜冷丁以鎮(zhèn)靜、止痛、松弛腹肌，讓病人取頭低腳高位，醫(yī)生用手托起陰囊，將突出的疝塊向外上方的腹股溝管作均勻緩慢、擠壓式還納，左手還可輕輕按摩嵌頓的疝環(huán)處以協(xié)助回納。手法復(fù)位，切忌粗暴，以免擠破腸管?；丶{后，應(yīng)反復(fù)嚴(yán)密觀察24小時(shí)，注
7、意有無腹痛、腹肌緊張以及大便帶血現(xiàn)象，也須注意腸梗阻現(xiàn)象是否得到解除。手術(shù)治療傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)1．高位結(jié)扎術(shù)2有張力的加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管管璧1）加強(qiáng)前璧Ferguson法2)加強(qiáng)后璧Bassini法、Halsted法、McVay法、Shouldice法無張力疝修補(bǔ)術(shù)（tension-freehernioplasty)生物材料要求1組織液不能改變其物理特性2化學(xué)上是惰性3不引起炎癥和異物反應(yīng)4無致癌性5有抗機(jī)械應(yīng)力6能夠消毒使用7不引起變態(tài)或過敏反應(yīng)8可根據(jù)需要制成不同形狀腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)1TAPA2TEA3IPOM4單純疝環(huán)縫合法復(fù)發(fā)性腹股溝疝的處理原則1真性復(fù)發(fā)疝2
8、遺留疝3新
