婦產(chǎn)科雌激素的應(yīng)用

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1、雌激素的臨床應(yīng)用郁琦婦產(chǎn)科提綱婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)閉經(jīng)診斷和鑒別診斷和治療輔助生育功能失調(diào)性子宮出血絕經(jīng)后激素治療其他提綱婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)閉經(jīng)診斷和鑒別診斷和治療功能失調(diào)性子宮出血輔助生育絕經(jīng)后激素治療其他下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層生殖內(nèi)分泌軸？相關(guān)腺體皮層下丘腦：垂體促性腺激素釋放激素（GnRH）垂體卵泡刺激素（FSH）黃體生成素（LH）卵巢甾體激素雌激素（E2）孕酮（P0）睪酮（T0）蛋白激素抑制素-激動素（Inhibin-Actin）上級激素對下級有刺激作用，下級激素對上級有副

2、反饋也有正反饋作用提綱婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)閉經(jīng)診斷和鑒別診斷和治療輔助生育功能失調(diào)性子宮出血絕經(jīng)后激素治療其他定義原發(fā)閉經(jīng)：滿16周歲有第二性征未來月經(jīng)滿14周歲無第二性征繼發(fā)閉經(jīng)：持續(xù)3個周期或6個月以上未來月經(jīng)生理閉經(jīng)：妊娠、哺乳等診斷順序取血檢查生殖激素水平孕激素試驗來月經(jīng)：雌激素水平正常即生殖內(nèi)分泌軸有功能但功能異常，考慮無排卵、PCOS或閉經(jīng)泌乳等不來月經(jīng)?大劑量雌激素孕激素試驗不來月經(jīng)：生殖道原因：畸形、宮腔粘連來月經(jīng)?生殖激素測定結(jié)果FSH、LH高，E2低：卵巢性FSH、LH正常，E2低：中樞性用藥方法黃體酮撤退為確保效果，

3、應(yīng)采用注射針劑黃體酮20mg，肌肉注射，每天一次，3天大劑量雌激素人工周期補佳樂3毫克，QD，21天，最后3天肌注黃體酮20毫克，QD如無出血，重復(fù)一次孕激素試驗（＋）說明問題體內(nèi)有一定雌激素水平生殖道正常可能疾病多囊卵巢綜合征閉經(jīng)泌乳綜合征絕經(jīng)或卵巢早衰前期其他一過性HPO軸功能紊亂孕激素試驗（－），雌孕激素試驗（－）說明問題生殖道異?？赡芗膊∠忍煨詿o子宮、陰道或?qū)m頸閉鎖后天性子宮內(nèi)膜破壞多次刮宮致內(nèi)膜損傷炎癥致內(nèi)膜破壞：結(jié)核孕激素試驗（－），雌孕激素試驗（＋）說明問題體內(nèi)沒有雌激素生殖道正?？赡芗膊÷殉残裕‵SH和LH高，E2低

4、）卵巢早衰絕經(jīng)中樞性閉經(jīng)（FSH和LH正?；虻?，E2低）下丘腦－垂體功能低下，低促性腺激素性閉經(jīng)原發(fā)性閉經(jīng)治療目的促進并維持生殖器官發(fā)育促進并維持第二性征發(fā)育用藥方法卵巢性和下丘腦垂體性閉經(jīng)補佳樂1～2mg/日×21天，后10天加用MPA4mg/日伴先天子宮缺如者單用戊酸雌二醇1～2mgqd單純先天性無子宮，卵巢功能正常者不需補充雌激素繼發(fā)閉經(jīng)中樞性（繼發(fā)性低Gn性閉經(jīng)）特發(fā)性下丘腦垂體功能低下手術(shù)后治療同原發(fā)性低Gn性閉經(jīng)卵巢性（繼發(fā)性高Gn性閉經(jīng)）藥物：雷公藤、CTX手術(shù)或放療卵巢早衰生殖道性手術(shù)性：子宮切除，內(nèi)膜破壞感染性子宮

5、內(nèi)膜破壞降調(diào)節(jié)垂體促性腺激素釋放激素激動劑治療子宮內(nèi)膜異位癥GnRHa治療可導(dǎo)致絕經(jīng)期癥候群發(fā)生率：90％（自然絕經(jīng)為25％）癥狀：血管運動癥候群泌尿生殖系癥狀神經(jīng)精神癥狀骨質(zhì)疏松癥6個月BMD可下降5％停藥后不易恢復(fù)雌激素作用的“窗口”假說E2濃度（pg/ml）020406080100組織對雌激素的反應(yīng)性雌激素依賴性疾病的反應(yīng)性骨血管運動癥狀陰道上皮血脂肝蛋白合成低濃度雌激素刺激組織需高濃度雌激素刺激乳腺癌子宮肌瘤子宮內(nèi)膜異位癥用法HRT緩解GnRH-a的絕經(jīng)期癥候群戊酸雌二醇1mg或/日加MPA2mg/日HRT不會降低GnRH-

6、a的療效HRT應(yīng)考慮個體、種族差異定期監(jiān)測乳腺和子宮內(nèi)膜精神神經(jīng)性厭食癥（AnorexiaNervosa）常見于少女16歲以上在校學(xué)生中的發(fā)生率約1：90病因仍不清楚，生物、社會、與精神等因素所致精神神經(jīng)性厭食癥－臨床表現(xiàn)體型改變、消瘦、體重減輕超過體重的15%怕冷、乏力、皮膚干燥、在體重減輕的同時發(fā)生閉經(jīng)有人怕發(fā)胖而自已誘發(fā)嘔吐精神神經(jīng)性厭食癥－處理與預(yù)后逐步促進飲食由少至多，如短時間予過多食物，會造成轉(zhuǎn)氨酶的突然升高，電解質(zhì)失去平衡而死亡應(yīng)用抗抑郁藥，如百優(yōu)解等，劑量應(yīng)大于一般抗抑郁治療人工周期如要求生育，再給予誘發(fā)卵泡發(fā)育與排

7、卵約48%月經(jīng)、體重及精神狀態(tài)恢復(fù)正常，30%療效屬中間型，20%反應(yīng)差，2%死亡卵巢早衰定義繼發(fā)性高促性腺激素性閉經(jīng)40歲之前卵巢功能衰退***各年齡段正常對照和卵巢早衰患者皮質(zhì)骨骨密度的比較*p<0.05各年齡段正常對照和卵巢早衰患者松質(zhì)骨骨密度的比較各年齡段松質(zhì)骨骨密度兩組之間p值均小于0.05青年低雌激素狀態(tài)骨量峰值正在形成各生殖器官需雌激素維持疾病狀態(tài)的持續(xù)性卵巢早衰基本為不可逆疾患缺乏雌激素的時間越長，處于低生活質(zhì)量狀態(tài)的時間越長更需要進行激素治療用藥方法由于年齡原因，適當(dāng)增加劑量的必要性用藥方法（周期）：補佳樂1mg～

8、2mgQd×21天，后10天加用安宮黃體酮4mgQd病例1患者，25歲月經(jīng)：4-5天/28天2年前由于學(xué)習(xí)緊張，壓力較大，體重從55公斤下降到40公斤，之后出現(xiàn)閉經(jīng)當(dāng)?shù)兀喝斯ぶ芷谥委?個月，停藥后又出現(xiàn)閉經(jīng)查體：子宮略小，雙附件未觸及