最新兒童口腔調(diào)查問卷 (1).doc

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1、__________________________________________________兒科調(diào)查問卷調(diào)查者姓名：-----------------性別：男=1女=2-----------學(xué)校：-------------------------班級：------------調(diào)查日期：------------------------------1.你父母的最高學(xué)歷父（）母（）請將你父母的文化程度答案號碼填在括號內(nèi)A小學(xué)B初中C高中或中專D大專E大學(xué)F大學(xué)以上2.職業(yè)父（）母（）請將你父母的職業(yè)答案號碼填在

2、括號內(nèi)A非醫(yī)療類（學(xué)生農(nóng)民教師機(jī)關(guān)服務(wù)業(yè)（商業(yè)郵政交通）工人科技個體文藝公安司法軍人體育）B醫(yī)療類（醫(yī)生護(hù)士其他）3.家庭月經(jīng)濟(jì)收入A1000元以下B2000—3000元C3000—4000元D5000元以上4.你刷牙嗎A每天刷2次及以上B每天刷1次C不是每天刷5.你從幾歲開始刷牙的A6個月B1～2歲C2～3歲D3歲以后6.你使用牙線嗎A不知道什么是牙線B偶爾用C每周用D每天用7.你每天刷牙的次數(shù)？A0次B1次C2次D3次及以上8.你每次刷牙大約多長時間A1分鐘B2-3分鐘C3-4分鐘最好D時間長短無所謂9.你刷

3、牙的方式如何？A上牙從上往下刷；下牙從下往上刷B橫著刷10.牙齒每個面都能刷到嗎？A`都能刷到B以刷外面為主C以刷里面為主11.家長監(jiān)督或幫助你刷牙嗎？A監(jiān)督孩子刷牙B幫助孩子刷牙C孩子自己刷牙D很少過問孩子刷牙12.你聽說過含氟牙膏嗎？A聽說過B沒聽說過收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除__________________________________________________13.你現(xiàn)在用的是含氟牙膏嗎？A是B不是C不知道14.你認(rèn)為使用含氟牙膏對牙齒有什么影響（只選一個答案）A有好處B沒好處，也沒

4、壞處C有壞處D不知道15.晚上刷完牙后，睡覺前，還吃甜食嗎A經(jīng)常吃B偶爾吃C不吃16.你每天吃零食的次數(shù)A＜1次B1-3次C＞3次D不吃17.你平日進(jìn)食以下食品或飲料的情況如何？654321每天每天每周每周每月很少≥2次1次2-6次1次1-3次/從不A新鮮水果B餅干/蛋糕/面包等甜點(diǎn)心C糖果/巧克力D糖水E可樂/雪碧等碳酸飲料F橙汁/蘋果汁等果汁（不包括鮮榨果汁）18.你認(rèn)為自己現(xiàn)在是否有牙齦炎癥？A有B沒有C不知道19.在過去的兩周里，你是否有過刷牙或吃東西時牙齦（牙床）出血？A有B沒有C不知道或者沒注意20.

5、當(dāng)你牙齦（牙床）出血時，你通常怎么做?(可選多個答案)A注意刷牙B清水漱口C用鹽水或藥物漱口水漱口D服用藥物E告知家人或老師F請牙科醫(yī)生治療G沒關(guān)系，我不理會H其他方法21.在過去的12個月里，你是否有過牙疼？A經(jīng)常有B偶爾有C從來沒有D記不清22.上一次牙疼，你是怎么做的？A挺一挺就過去了B告訴家人或老師C自己或家長找藥吃D找醫(yī)生治牙E找醫(yī)生拔牙F其他23.你的牙齒碰傷或摔傷過嗎？A傷過B沒傷過24.如果牙齒受過傷，是在什么地方發(fā)生的？（可多選）A在校園內(nèi)B在校園外C記不清25.牙齒外傷后是否立即去醫(yī)院采取治療

6、？A是B不疼就不去醫(yī)院C疼了再去醫(yī)院26.牙齒因?yàn)榇螋[撞斷后，應(yīng)找到牙齒A含在嘴里或者放在牛奶中帶去醫(yī)院B擦干凈帶去醫(yī)院C扔掉不管27.你上次看牙距現(xiàn)在多長時間了？A從沒看過牙B2年以上C1-2年D6-12個月E不到6個月28過去的12個月，你到醫(yī)院看牙的次數(shù)（）次（寫整數(shù)）29.你最近一次看牙的主要原因是什么?A外傷看口腔科急診B急性牙疼C慢性牙疼等口腔問題去治療收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除__________________________________________________D有口腔問題去

7、檢查E定期檢查牙齒F接受預(yù)防性措施（涂氟、窩溝封閉等）G尋求牙齒美容治療30.你上一次看牙醫(yī)做了什么治療?A拔牙B補(bǔ)牙C牙齒外傷治療D正畸治療E粘膜治療F檢查牙齒，沒治療G預(yù)防措施（涂氟、窩溝封閉等）H定期檢查I其他治療31.關(guān)于“牙菌斑”的概念，你認(rèn)為正確的是A牙齒表面褐色或黑色的漬斑B牙齒表面細(xì)菌聚集的薄膜C牙齒表面附著的細(xì)菌和食物殘?jiān)纬傻慕Y(jié)石D不知道32.你認(rèn)為下面的說法是否正確？（每小題均選一個答案）123正確不正確不知道A刷牙時牙齦出血是正確的B細(xì)菌是引起牙齦發(fā)炎的原因之一C清潔牙齒（刷牙、使用牙線等

8、方法）對預(yù)防牙齦出血沒有用D齲齒（蟲牙）可以由牙面上細(xì)菌引起E吃糖可以導(dǎo)致齲齒（蟲牙）33.以下說法有人同意，有人不同意，你的看法如何？54321很同意同意無所謂不同意很不同意A定期口腔檢查非常必要B牙齒的好壞是天生的，和自己的保護(hù)關(guān)系不大C口腔健康對自己的生活很重要D預(yù)防牙病首先靠自己34.你現(xiàn)有的口腔保健知識是通過以下哪些途徑獲得的？（答案可多選）A家長B電視/廣播C