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1、2017冠心病血運重建后心臟性猝死的預防心內(nèi)一科張仁杰2007年6月23日傍晚：著名相聲演員侯耀文在北京昌平家中猝死：2006年12月20日：著名相聲演員馬季因陳舊性心肌梗死。在家中猝死；2005年8月18日：46歲的著名小品演員高秀敏因心臟病突發(fā)在家中猝死；2005年7月2日，以出演毛澤東聞名的演員古月因突發(fā)心肌梗死去世根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義：如果無明顯心外原因，在出現(xiàn)癥狀后１ｈ之內(nèi)發(fā)生的意外死亡為心臟性猝死(ＳＣＤ)[１]，ＳＣＤ是全球成人主要死亡原因，我國ＳＣＤ發(fā)病率為４1.８/１０萬，每年有５４萬
2、人死于ＳＣＤ。心臟驟停(ＳＣＡ)：心臟泵血功能突然停止而引起循環(huán)衰竭的致命性事件，經(jīng)及時有效的心肺復蘇可能被逆轉(zhuǎn)而免于死亡。美國每年有３２萬多人在醫(yī)院外發(fā)生ＳＣＡ，發(fā)病率為１０３.２/１０萬，平均年齡6６歲，搶救成功率為５.?６％[３]。大多數(shù)ＳＣＤ患者的基礎疾病為冠心病：包括急性冠狀動脈綜合征(ＡＣＳ)和慢性缺血性心臟病[４]血運重建：包括ＰＣＩ和外科冠狀動脈旁路移植術(shù)(ＣＡＢＧ)血運重建不僅能緩解心肌缺血的癥狀并能降低病死率改善遠期預后但是即使全面采用指南建議的二級預防措施、最佳藥物治療和完全血運重建
3、，仍有不少患者在病程的不同階段可能出現(xiàn)左心室射血分數(shù)(ＬＶＥＦ)降低、心衰和室性心律失常，ＳＣＤ為這類患者的主要死亡方式。在ＡＭＩ后早期(３０~４０ｄ內(nèi))為SCD高危期，但是一半以上ＳＣＤ的原因并非由心律失常所致，而是由于再梗死或機械并發(fā)癥：如左心室破裂、急性二尖瓣反流所致。在ＶＡＬＩＡＮＴ試驗，根據(jù)１０５例尸體解剖資料，在ＡＭＩ發(fā)病后第１個月內(nèi)，８０％ＳＣＤ的原因是再梗死或心臟破裂，僅２０％推測由心律失常所致[７８]因此在ＡＭＩ后早期(４０ｄ之內(nèi))植入ＩＣＤ，對早期ＳＣＤ中占大部分由非心律失常原因所致的
4、患者并無益處，ＩＣＤ雖可降低心律失常性死亡，但總病死率并無改善。ＡＭＩ后隨著左心室重構(gòu)和心肌纖維化的進展及心臟瘢痕的形成，梗死區(qū)和梗死周邊區(qū)域心肌細胞電生理特性的改變導致局部傳導減緩或阻滯、不應期延長、復極不一致程度增加，這樣就形成了產(chǎn)生折返性室性心律失常的基質(zhì)，惡性室性心律失常所致ＳＣＤ的風險也將隨之增加。ＩＣＤ治療是預防這類惡性室性心律失常所致ＳＣＤ最有效的方法，ＡＭＩ后１年左右，心律失常所致ＳＣＤ可能占到全部猝死病例的一半，到３０個月可能達到６０％[８２]，因此，在ＡＭＩ后早期，對預防ＳＣＤ來說，血
5、運重建預防和治療心肌缺血進展和再梗死及機械并發(fā)癥、控制心衰、改善左心室功能最為重要。而在ＡＭＩ患者的長期管理中，在血運重建和根據(jù)指南的二級預防治療基礎上，對ＳＣＤ高風險的患者，ＩＣＤ可以有效降低ＡＭＩ后ＬＶＥＦ≤３５％的患者在２年時的病死率。急性期(<４８ｈ)血運重建后心臟性猝死的預防急性心肌梗死后(>４８ｈ)心臟性猝死的 二級預防急性心肌梗死后(>４８ｈ)心臟性猝死的 一級預防SAP患者血運重建后心臟性猝死監(jiān)測、預防SAP患者血運重建后心臟性猝死二級預防①由VF或VT引起的SCA，與心肌缺血無關，也未發(fā)
6、現(xiàn)其他可以糾正或可逆的原因，應植入ICD(Ⅰ類推薦，A級證據(jù))[12,15,87]；②發(fā)生持續(xù)性VT，未發(fā)現(xiàn)引起VT的可糾正的原因，應植入ICD(Ⅰ類推薦，B級證據(jù))[12,15,87]；③與心肌瘢痕相關的無休止發(fā)作的VT或電風暴，應采用導管消融治療(Ⅰ類推薦。B級證據(jù))[15]；④對已植入ICD的患者，由持續(xù)性VT引起的反復電擊，可采用導管消融治療(Ⅰ類推薦，B級證據(jù))[15]；⑤對已植入ICD的患者，發(fā)生第1次持續(xù)性VT后，可考慮采用導管消融治療(Ⅱa類推薦，B級證據(jù))[15]。SAP患者血運重建后心
7、臟性猝死一級預防心臟再同步治療(ＣＲＴ)在心臟性猝死預 防中的應用(1)心功能Ⅲ級或非臥床Ⅳ級，經(jīng)至少3個月最佳藥物治療后，LVEF≤35%，預期有一定生活質(zhì)量的存活期≥1年：①竇性心律，完全性LBBB：QRS時限>150ms(Ⅰ類推薦，A級證據(jù))，QRS時限為120～150ms(Ⅰ類推薦，B級證據(jù))；②竇性心律，非LBBB：QRS時限>150ms(Ⅱa類推薦，B級證據(jù))，QRS時限120～150ms(Ⅱb類推薦，B級證據(jù))。(2)心功能Ⅲ級或非臥床Ⅳ級，經(jīng)至少3個月最佳藥物治療后，LVEF≤35%，永久
8、性房顫，QRS時限≥120ms，預期有一定生活質(zhì)量的存活期≥1年，應考慮CRT(Ⅱa類推薦，B級證據(jù))。盡可能保證雙心室起搏比例達到100%，為提高雙心室起搏比例，可考慮經(jīng)導管消融房室結(jié)(Ⅱa類推薦，B級證據(jù))。(3)心功能Ⅱ級，竇性心律，LBBB，QRS時限≥120ms，經(jīng)至少3個月最佳藥物治療后LVEF≤30%，預期有一定生活質(zhì)量的存活期≥1年(Ⅰ類推薦，A級證據(jù))。(4)心功能Ⅱ級，竇性心律，非LBBB，QRS時限≥15
