心臟性猝死的預(yù)防

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1、心臟性猝死的預(yù)防新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院劉俊明心臟性猝死定義2008年，美國心臟協(xié)會(huì)/美國心臟病學(xué)會(huì)/心律學(xué)會(huì)（AHA/ACC/HRS）發(fā)表共識(shí)，仍然采用“國際疾病分類”第十版的概念，將心臟性猝死（SuddenCardiacDeath,SCD）定義為：發(fā)生在院外、急診室或者在運(yùn)往醫(yī)院途中，任何心臟疾病引起的、癥狀發(fā)作1小時(shí)內(nèi)的死亡。死亡原因可以是室顫、室速、心臟停搏或者非心律失常原因。在西方國家冠心病可能占猝死原因的80％，約20％～25％的冠心病以猝死為首發(fā)表現(xiàn)。冠心病在美國發(fā)病率最高，美國SCD的發(fā)生率在30～40萬/年。心臟性猝死流行病學(xué)我國

2、冠心病發(fā)生率低于美國和一些歐洲國家，但人口總基數(shù)大，十五攻關(guān)項(xiàng)目關(guān)于我國心臟性猝死流行病調(diào)查結(jié)果近期發(fā)表在JACC雜志上。第一次得出我國的心臟性猝死發(fā)生率，若以13億人口推算，我國猝死的總?cè)藬?shù)約為54.4萬/年，男性高于女性，發(fā)生率分別為44.6/10萬和39.0/10萬。心臟性猝死流行病學(xué)（JACC，2009，Vol54,）目前認(rèn)為心臟性猝死的危險(xiǎn)因素包括：曾有過心臟驟停的幸存者，曾有過室性心動(dòng)過速發(fā)作，曾發(fā)生過心肌梗死，冠心病，有心臟驟停的家族史，任何原因引起的左心室射血分?jǐn)?shù)低下，慢性缺血性心臟病患者有室性早搏，心室肥厚，肥厚梗阻型心肌病，

3、擴(kuò)張型心肌病和心力衰竭，急性心力衰竭，長QT綜合征，致心律失常性右心室發(fā)育不良，以及Brugada綜合征。心臟性猝死的危險(xiǎn)因素Brugada綜合征(Bs)根據(jù)ECG異常分為三種類型(圖1)，Ⅰ型:右胸導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高，呈穹隆形，J波或ST段抬高≥2mm，伴隨T波倒置，其間極少或無等電位線；Ⅱ型:ST段抬高，J波≥2mm，ST段逐漸下降，但仍在基線上≥1mm，T波正向或雙向，呈馬鞍形；Ⅲ型:ST段抬高＜1mm，呈穹隆形及(或)馬鞍形。這三種類型的ECG表現(xiàn)不是孤立和絕對(duì)的，隨時(shí)間變化或在藥物的作用下或機(jī)體內(nèi)環(huán)境變化的影響下三種類型可以相互轉(zhuǎn)變。

4、心臟性猝死危險(xiǎn)分層一缺血性心臟病冠心病是目前最常見的心血管疾病。75％的心臟性猝死患者被確認(rèn)為心肌梗死后。50％以上的心臟性猝死者無明顯冠心病表現(xiàn)，即猝死為第一癥狀。尸檢病理資料顯示，有3/4的心臟性猝死者發(fā)現(xiàn)至少1支以上冠狀動(dòng)脈有≥90％的狹窄病變。另有2/3的尸檢病例中可見陳舊性心肌梗死病灶。心臟性猝死危險(xiǎn)分層前降支近端嚴(yán)重狹窄為心臟性猝死的高危病變因素。臨床研究觀察到，不穩(wěn)定型心絞痛頻繁發(fā)作伴ST段壓低≥2mm者和過去有原發(fā)性心室顫動(dòng)的冠心病(無心肌梗死)患者，在心臟復(fù)蘇后1年內(nèi)約30％復(fù)發(fā)心室顫動(dòng)而猝死；冠心病等心臟病患者心室顫動(dòng)閾值降

5、低的因素有：過度吸煙、過度疲勞、過度激動(dòng)，均可加重心肌缺血和增加兒茶酚胺的釋放，而致室顫發(fā)生誘發(fā)心臟性猝死。心臟性猝死危險(xiǎn)分層二心力衰竭大約50％的充血性心力衰竭患者死于突發(fā)的心律失常。心臟性猝死患者與心臟功能有關(guān)。以下因素可能和心力衰竭患者易發(fā)生心臟性猝死有關(guān)：(1)心功能分級(jí)：NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)患者的不明原因暈厥對(duì)心臟性猝死有預(yù)測(cè)作用。心功能Ⅱ級(jí)者年病死率為5％～15％，心功能Ⅲ級(jí)者年病死率為29％，而心功能Ⅳ級(jí)者年病死率為30％～70％。心臟性猝死危險(xiǎn)分層(2)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)：是一個(gè)客觀測(cè)定患者心功能的指標(biāo)。LVEF<35％

6、以下，可作為心肌梗死后發(fā)生心臟性猝死最重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)。此外心力衰竭患者有頻發(fā)的室性心律失常，特別是室性早搏連發(fā)、多源性室性早搏、室性心動(dòng)過速，則心臟性猝死發(fā)生率增高。心臟性猝死危險(xiǎn)分層三心肌病1.肥厚性心肌病心臟性猝死是肥厚性心肌病患者死亡的常見原因。大約有10％的肥厚性心肌病患者被認(rèn)為有心臟性猝死的危險(xiǎn)性。心臟性猝死危險(xiǎn)分層肥厚性心肌病猝死高?；颊撸?1)室顫存活者；(2)自發(fā)持續(xù)性心動(dòng)過速；(3)未成年猝死的家族史；(4)暈厥史；(5)運(yùn)動(dòng)后血壓反應(yīng)異常，收縮壓不升高反而降低者；(6)左室壁或室間隔厚度≥30mm；流出道壓力階差>50mmH

7、g。50％以上的肥厚性心肌病高?；颊?0年內(nèi)將發(fā)生心臟性猝死。此外，肥厚性心肌病是35歲以下運(yùn)動(dòng)員心臟性猝死的最主要原因。2.致心律失常性右室心肌病(ARVC)ARVC是一種以心律失常、心力衰竭、心源性猝死為表現(xiàn)的非炎性非冠狀動(dòng)脈心肌疾病，多見于青少年時(shí)期。心臟性猝死危險(xiǎn)分層ARVC心臟性猝死發(fā)生的高危患者：(1)以往有心臟驟停事件發(fā)生；(2)存在暈厥或記錄到血流動(dòng)力學(xué)障礙的室性心動(dòng)過速；(3)經(jīng)超聲心動(dòng)圖或心臟核磁證實(shí)的嚴(yán)重右心室擴(kuò)張；(4)累及左室，如局限性左室壁運(yùn)動(dòng)異?；驍U(kuò)張伴有收縮功能異常；(5)疾病早期即有明顯癥狀，特別是有暈厥前癥狀

8、者。心臟性猝死危險(xiǎn)分層心臟性猝死危險(xiǎn)分層四心律失常惡性室性心律失常是引發(fā)心臟性猝死的最主要危險(xiǎn)因素。惡性室性心律失常是指有血流動(dòng)力學(xué)異常，可能惡化為室