《心肺復蘇版 》ppt課件

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2015’國際心肺復蘇指南太湖縣人民醫(yī)院麻醉科王結兵2015年11月28日 典型案例 心肺復蘇的歷史古代的復蘇術現代心肺復蘇術 基本概念1、心肺復蘇（Cardio-PulmonaryResuscitaion=CPR）：針對呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心臟按壓形成暫時的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動。2、心搏停止：心臟射血功能的突然停止，大動脈搏動與心音消失，重要器官(如腦)嚴重缺血、缺氧，導致生命終止。 心搏呼吸驟停的原因心源性：冠心病、心律失常突然的意外事件如：窒息、溺水嚴重的酸中毒、高血鉀、低血鉀各種原因引起的休克和中毒手術及其他臨床診療操作中的意外事件麻醉意外 心臟驟停的嚴重后果以分秒計算：3-5秒…….黑蒙5-10秒…….昏厥、意識喪失15秒…….出現阿斯綜合癥30秒…….60秒瞳孔散大4分鐘…….開始出現腦死亡6分鐘…….開始出現腦細胞死亡10分鐘…….腦死亡，植物狀態(tài)黃金4分鐘 2023/9/14開始搶救時間成功率<4分50%4—6分10%>6分4%>10分0.09%時間與搶救成功率 心肺復蘇的國民普及率美國：迄今已有5000萬人（占全國1/4的人口）接受這一救生術，每年平均20萬猝死者接受現場心肺復蘇初級技術，其中7萬人獲救。挪威：在1965年就把心肺復蘇初級技術放入學校課程中，全國200人口中有40萬人受訓，在15年中就有1000名溺水者經現場心肺復蘇后獲救。日本：消防廳每年印發(fā)急救手冊、舉辦急救知識講座等方式進行教育，聽眾每年達15萬人。德國：把是否掌握心肺復蘇初級救生術作為駕駛員獲得駕駛執(zhí)照的依據之一。中國：心肺復蘇的普及率不到1%，我國猝死搶救成功率還不到萬分之一。 2015年10月15日，新版《美國心臟學會CPR和ECC指南》隆重登場。時隔5年，AHA會對指南的哪些部分進行更改？是否提出了顛覆性的觀點？在新的心肺復蘇指南中強調如何做到快速行動、合理培訓、使用現代科技及團隊協作來增加心臟驟?；颊叩纳鎺茁? 2023/9/141.快速反應，團隊協作施救者應同時進行幾個步驟，如同時檢查呼吸和脈搏，以縮短開始首次按壓的時間；由多名施救者形成綜合小組，同時完成多個步驟和評估（分別由施救者實施急救反應系統(tǒng)；胸外按壓、進行通氣或取得球囊面罩進行人工呼吸、設置除顫器同時進行）。 2023/9/142.生存鏈「一分為二」AHA成人生存鏈分為兩鏈：一鏈為院內急救體系，另一鏈為院外急救體系。 2023/9/14院外急救手機時代，充分利用社會媒體呼叫施救者，手機等現代化電子設備能夠在院外急救中發(fā)揮重要作用 2023/9/14院內急救院內急救應以團隊形式實施心肺復蘇：早期預警系統(tǒng)、快速反應小組（RRT）和緊急醫(yī)療團隊系統(tǒng)（MET）。 心肺復蘇兩個階段基本生命支持高級生命支持（胸外心臟擠壓，開放氣道,人工呼吸，除顫）是最重要，最基本的內容。 心肺復蘇的基本程序為 1、判斷患者有無意識2015版要求一旦發(fā)現患者沒有反應，醫(yī)護人員必須立即呼救同時檢查呼吸和脈搏，然后再啟動應急反應系統(tǒng)或請求支援。及早啟動EMMS 2、判斷有無脈搏 3、呼救：啟動急救系統(tǒng) C----胸外心臟按壓（2015年版指南要求事項）按壓平面:仰臥位硬質平面或地面按壓部位:兩乳頭連線中點的胸骨上。按壓手法:掌根著力，雙手緊扣重疊上翹。 按壓姿勢雙臂伸直垂直向下以髖關節(jié)位支點 2023/9/143、按壓深度變更首次規(guī)定按壓深度的上限：在胸外按壓時，按壓深度至少5厘米，但應避免超過6厘米。舊指南僅僅規(guī)定了按壓深度不低于5厘米。新指南認為，按壓深度不應超過6厘米，超過此深度可能會出現并發(fā)癥，但指南也指出，大多數胸外按壓不是過深，而是過淺。對于兒童(包括嬰兒[小于一歲]至青春期開始的兒童)，按壓深度胸部前后徑的三分之一，大約相當于嬰兒4厘米，兒童5厘米。對于青少年即應采用成人的按壓深度，即5～6厘米。 2023/9/144、按壓的頻率按壓頻率規(guī)定為100～120次/分。原指南僅僅規(guī)定了每分鐘按壓頻率不少于100次/分，但一項大樣本的注冊研究發(fā)現，如果按壓頻率(超過140次/分)過快，按壓幅度則不足。指南也指出，在心肺復蘇過程中，施救者應該以適當的速率(100至120次/分)和深度進行有效按壓，同時盡可能減少胸部按壓中斷的次數和持續(xù)時間。 2023/9/14別再使勁按了！費勁！新指南規(guī)定，胸部按壓在整個心肺復蘇中的目標比例為至少60%。指南把心肺復蘇與駕車行駛進行了比較。在駕車行駛時，一天行駛的里程數不僅受行駛速度影響，還受中途停頓的次數和時間影響。以60英里/小時的速度不中斷行駛，則實際行駛距離為一小時60英里。以60英里每小時的速度行駛，但中途停頓10分鐘，則實際行駛距離為―小時的英里。停頓越頻繁，停頓時間越長，則實際行駛里程越少。 2023/9/145、離開胸壁為保證每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者在按壓間隙，雙手應離開患者胸壁。原指南僅建議，每次按壓后，施救者應讓胸廓完全回彈，以使心臟在下次按壓前完全充盈。如果在兩次按壓之間，施救者依靠在患者胸壁上，會妨礙患者的胸壁會彈。 不得要領 A----開放氣道仰頭抬頦法托頜法 A----清除口腔異物 B-----口對口人工呼吸吹氣口型:全口相對，完全吻合密閉。吹氣壓力:防止漏氣、捏閉鼻孔（一捏一松）。吹氣力度:自然吸氣，避免吸氣過深。吹氣力量:適力吹入，避免過度通氣。吹氣時間:持續(xù)一秒。吹氣有效:胸廓起伏。吹氣頻率:每6-8秒進行1次呼吸。 口對鼻呼吸：當不能進行口對口呼吸時，應給予口對鼻呼吸，如溺水、口腔外傷?？趯γ嬲趾粑?D----defibrillation(除顫)還是先除顫？10年的指南中，在AED就緒時，應先進行1.5-3分鐘的CPR,然后再除顫。最新版則提出：當施救者可以立即取得AED時，對于成人心臟驟?；颊?，應盡快使用除顫器；若不能立刻取得AED，應該在他人前往獲取以及轉變AED的時候開始心肺復蘇，在設備提供后盡快嘗試進行除顫。 在醫(yī)院和其他機構使用現場的AED或除顫器治療心臟驟停的醫(yī)務人員應立即進行心肺復蘇，并且應在可取得的情況下立即使用準備好的AED/除顫器。以上建議旨在支持盡早進行心肺復蘇和早期除顫，特別是在發(fā)生心臟驟停時現場有AED或除顫器的情況下。 除顫波形和能量級別單相波：首次能量150---200J(未確定首次最佳能量)雙相波：首次能量360J后續(xù)電擊能量未確定，至少不低于首次能量 兒童（1-8歲）使用劑量：對于兒童患者，尚不確定最佳除顫劑量?？梢允褂?至4J/kg的劑量作為初始除顫能量，對于后續(xù)電擊，能量級別應至少為4J/kg并可以考慮使用更高能量級別，但不超過10J/kg或成人最大劑量 1、體位：患者平臥于病床上或地下，將胸前衣物解開并移走其他異物，特別是金屬類的物品，如項鏈、紐扣等。2、電極板的準備：電極板上均勻涂上導電糊，或包裹4—5層紗布后在鹽水中浸濕。3）電極板的位置：一個電極板置于右鎖骨內側正下方，另一電極板放在左乳頭的左下方，兩個電極的距離至少在10cm以上。 心前區(qū)捶擊前胸錘擊不應用于非目擊院外心臟驟停前胸錘擊可以考慮用于在沒有除顫儀的情況下，不穩(wěn)定的室速病人中。但也不能延誤CPR和電擊。方法：手握空心拳，以魚際面從20厘米的高度，快速垂直落下，擊打胸骨下端1-2次，每次1-2秒。力量中等（能量約等于10-30j）觀察心電圖的變化，若無效，則改行胸外心臟按壓，不能耽誤時間。 高級生命支持：一、建議進行二氧化碳波形圖定量分析，目前的應用包括確認氣管插管位置以及根據呼氣末二氧化碳(PETCO2)值監(jiān)護心肺復蘇質量和檢測是否恢復自主循環(huán)的建議。二、簡化了傳統(tǒng)心臟驟停流程，并提出了替代的概念性設計流程以強調高質量心肺復蘇的重要性。三、進一步強調了生理參數監(jiān)測以優(yōu)化心肺復蘇質量并檢測是否恢復自主循環(huán)（血壓、脈搏、心電圖、血氧飽和度等） 四、藥物的使用：不再常規(guī)使用阿托品、利多卡因建議使用：增強節(jié)律的藥物、腺苷類1、腎上腺素：目前建議的劑量仍為腎上腺素1mg靜脈內推注，每3~5min一次；另外腎上腺素的應用愈早愈好。2、垂體后葉素：40u相當于1mg腎上腺素,用于腎上腺素不敏感者。(2015版除名)3、多巴胺：劑量不同產生的效果不一樣，搶救危重病人，先按5ug/kg/分靜滴，加入5%GS，然后遞增至20-50ug/kg/分。高級生命支持： 4、胺碘酮（Amiodarone，可達龍）屬抗心律失常藥物。用法：心臟驟停患者初始劑量為300mg溶入20~30ml生理鹽水或葡萄糖內快速推注，3~5min后再推注150mg，維持劑量1mg/min持續(xù)6h。一般建議每日最大劑量不超過2g。5、納洛酮：呼吸興奮劑，拮抗該藥引起的呼吸抑制，促使病人蘇醒。使用安全、可靠。靜脈通路建立后，應盡早靜注納洛酮2.0mg，以后每半小時注射2.0mg，兒童酌減。 五、恢復自主循環(huán)后，在ICU的心臟驟停后治療，并對其神經系統(tǒng)和生理狀態(tài)進行評估（包括使用低溫治療）。臨床采用的降溫方法包括：1、物理：冰袋、冰毯、冰帽；2、灌注：一側頸動脈體外冷卻血液灌注；冰水鼻腔灌洗等；3、液體：輸入冷液體。所有在心臟驟停后恢復自主循環(huán)的昏迷，即對語言指令缺乏有意義的反應的成年患者，都應采用目標溫度管理(TTM)，選定在32到36度之間，并至少維持24小時。 適應癥：復蘇成功后仍昏迷的禁忌證:<18歲、孕婦、藥物或中樞神經系疾病引發(fā)的昏迷、心源性休克、平均動脈壓<90mmHg、體溫<30℃等等。低溫療法 低溫療法 ——靜脈持續(xù)冷液體（3-4℃0.9%NS）30ml/kg,降溫速度為≤4.0℃／h,——使體表或血管內溫度達：32-34℃≥24h，——24h后，以0.25℃/h的速度，緩慢復溫?！乐贵w溫≥37.7℃。低溫療法 心肺復蘇的有效指標自主呼吸及心跳恢復可聽到心音，觸及大動脈搏動，心電圖示竇性心律、房性或交界性心律，即使為心房撲動或顫動也是自主心跳恢復的表現。瞳孔變化散大的瞳孔回縮變小，對光反射恢復。按壓時可捫及大動脈搏動。收縮壓達60mmHg以上。發(fā)紺的面色、口唇、指甲轉為紅潤。腦功能開始好轉的跡象。 終止復蘇的指標復蘇成功：自主呼吸及心跳已恢復良好，轉入下一階段治療。復蘇失敗：自主呼吸及心跳一直未恢復，腦干反射全部消失，心肺復蘇操作已達30min以上，心電圖成直線，醫(yī)生判斷已臨床死亡。特出情況：溺水、觸電、新生兒搶救時間應延長1-2小時。 哪幾種情況可以不予CPR1、實施CPR會對實施者本人產生嚴重的損傷或致死性的風險。2、明顯的不可逆的死亡征象如：尸僵、尸斑、斷頭、橫斷尸或腐尸等。3、具備有效簽名和日期不希望復蘇聲明的。 2023/9/14呼吁美國每年有20萬例院內心臟驟停發(fā)生。CPR培訓是基礎必會的課程。然而，研究顯示，這一技能會在接受培訓后數月內逐漸生疏。所以應進行反復、高頻的培訓來保證院內持續(xù)掌握，并熟悉如何將患者轉運到最高質量的心血管急救部門。 2023/9/14《美國急診臨床365問》之心肺復蘇16問 2023/9/14一、心臟驟停復蘇過程中氣管插管后，急救人員應該多久給一次通氣？在氣管插管后，管理呼吸道人員要在不影響胸外按壓前提下，每6～8秒鐘給一次通氣，即每分鐘8～10次 2023/9/14二、臨床醫(yī)生經常會在胸外按壓時檢查動脈搏動，以評估按壓的有效性。為什么在心肺復蘇（CPR)過程中檢查股動脈時必須謹慎？由于下腔靜脈沒有瓣膜，股靜脈血流逆行進人靜脈系統(tǒng)可能會產生搏動。因此，在觸診股三角區(qū)時的搏動可能是靜脈搏動而不是動脈搏動 2023/9/14三、美國院外心臟驟停(OHCA)的存活率是多少？經過幾十年的研究，在過去30年里的存活率有什么改變？OHCA的存活率為9.6%，在過去的30年里，OHCA的存活率在美國實際上一直沒有改變 2023/9/14四、美國每年約有30萬人發(fā)生心臟驟停。隨著急救技術的發(fā)展，出院存活率已提升3到9.6%。但是，如果在現場自主循環(huán)沒有恢復，那么存活率又占多少呢？如果在現場自主循環(huán)沒有恢復，只有0.9%的患者存活率 2023/9/14五、全國心肺復蘇數據庫（NRCPR)是美國最大的有關醫(yī)院內心臟驟停的數據庫，它的資料證明出院存活率是多少？全國心肺復蘇數據庫（NRCPR)的相關資料顯示出院存活率只有18% 2023/9/14六、根據目前最新的美國心臟協會心肺復蘇指南（ACLS)，在對心室顫動或無脈搏室性心動過速的患者進行電擊除顫后，緊接著的步驟應該是什么？電擊除顫后應立即恢復心肺復蘇(不要檢查心律或脈搏，直接開始胸外按壓），2分鐘后再進行下一次心律檢查 2023/9/14七、哪個部位放置電極或除顫板是最有效的？右側鎖骨中線鎖骨下左側腋中線第5肋間 2023/9/14八、如宮底高度在肚臍（孕20周）的孕婦發(fā)生心臟驟停，在行心肺復蘇的同時，要及時考慮行剖宮產。這一操作僅僅是為了盡力挽救胎兒嗎?行剖宮產是對胎兒的挽救，但對心臟驟停的孕婦也是有益的。在一組這種病例的系列報告中，20個孕婦中有12個在剖宮產后立即出現自主循環(huán)恢復 2023/9/14九、對一個新生兒進行心肺復蘇（CPR)時開始胸外按壓的指征是什么?胸外按壓的指征為：在給氧和足夠通氣30秒鐘后心率仍低于60次/min 2023/9/14十、在檢查新生兒動脈搏動時，什么部位最為準確?臍帶動脈搏動 2023/9/14十一、在新生兒心肺復蘇的過程中，輔助通氣的頻率應該是多少?每分鐘40～60次 2023/9/14十二、2010年美國心臟協會心肺復蘇指南中不建議常規(guī)使用碳酸氫鈉，但下面3種情況除外，它們是哪3種情況？除了已知患者存在代謝性酸中毒、高鉀血癥和三環(huán)類抗抑郁藥中毒3種情況外，美國心臟協會心肺復蘇指南（ACLS)不建議常規(guī)使用碳酸氫鈉 2023/9/14十三、喉罩氣道（LMA)能在心肺復蘇中快速放置。在無血管通路的情況下，可以像通過氣管內導管那樣.通過LMA給藥嗎？通過喉罩氣道（LMA)將藥物送至肺上皮細胞是不可靠的，因此不建議使用喉罩氣道給藥 2023/9/14十四、心臟震擊猝死綜合征的發(fā)生取決于胸部受震擊的位置，震擊到什么位置才會誘發(fā)心室顫動（VF)?誘發(fā)心室顫動（VF)，震擊必須直接擊至心臟的中心，而不是在心底、心尖或心前區(qū)之外，穿戴護胸與減少震擊猝死綜合征的發(fā)病率或好的預后沒有關系 2023/9/14十五、在對一個由低溫造成的心臟驟?；颊咝姆螐吞K時，血鉀高于什么水平可認為心肺復是徒勞的？當血鉀高于12inmol/L時，應考慮終止心肺復蘇 2023/9/14十六、可以用超聲波來顯示沒有心臟活動來預測心臟驟停復蘇失敗嗎？目前證據還暫不支持只用超聲波來判斷心臟驟?；颊叩念A后，根據一篇最新的文獻綜述，超聲波下顯示的心臟停搏的患者的住院存活率為2.4％。值得注意的是，與出院存活率或神經恢復相比，住院存活率的臨床意義要明顯低很多 謝謝聆聽！再見