婦 科 急 腹 癥

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婦科急腹癥——婦產(chǎn)科徐亞莉 急腹癥是指以急性腹痛為主要表現(xiàn)的腹部內(nèi)、外科疾病，其臨床特點是起病急、病情重、發(fā)展迅速，常需及時作出診斷與處理，但病因復(fù)雜，病情多變，往往診斷困難。 引起急腹癥的病因有：急性化膿性闌尾炎、急性膽囊炎、腸梗阻（陣發(fā)性痛）、腹膜炎（持續(xù)性痛）、膽絞痛發(fā)作（發(fā)作性痛）、痛經(jīng)（周期性痛）、潰瘍病穿孔、外傷后腹痛（可能是損傷了臟器）、急性胰腺炎、泌尿系結(jié)石、幽門梗阻、腸絞窄、異位妊娠（宮外孕）、急性盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。 婦科急腹癥是由于女性盆腔器官的某些疾病引起的急性癥狀，這些疾病盡管臨床表現(xiàn)多種多樣，而其共同的特點就是腹痛，并常常需要緊急的手術(shù)治療。早期宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)或一些晚期妊娠并發(fā)癥所造成的腹痛不包括在內(nèi)。 婦科急腹癥和外科急腹癥一樣，病情發(fā)展迅速，往往在短時間內(nèi)發(fā)生急劇變化，稍有忽略，就可能招致嚴重的所果。由于這類病人就醫(yī)時所申訴的癥狀常和一些內(nèi)、外科的疾病難于區(qū)別，因此不僅婦產(chǎn)科醫(yī)生必須掌握婦科急腹癥的診斷要點，及時做出正確的治療方案，其他各科醫(yī)生特別是內(nèi)、外科醫(yī)生也應(yīng)當具備有關(guān)的基本知識，熟悉它們的臨床特點和鑒別診斷，以免拖延時機，貽誤病情。 婦科急腹癥分為腹腔內(nèi)出血性疾病、感染性疾病，腫瘤并發(fā)癥和其它疾病4大類。常見：異位妊娠、黃體破裂、卵巢巧克力囊腫破裂、輸卵管膿腫、出血性輸卵管炎、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫伴感染等。其中異位妊娠最常見，黃體破裂位居第二。 婦科急腹癥診斷中應(yīng)詳細詢問病史，尤其是月經(jīng)史、近期宮腔手術(shù)史及不潔性生活史，血、尿HCG檢測及B超檢查、后穹隆或腹腔穿刺對診斷及鑒別診斷具有重要意義。婦科急腹癥臨床表現(xiàn)以急性下腹痛為主訴，多伴有停經(jīng)、不規(guī)律陰道流血、白帶增多及膿性白帶、肛門墜脹、發(fā)熱等。 婦科急腹癥的治療原則腹腔內(nèi)出血疾病應(yīng)以手術(shù)治療為主，感染性疾病應(yīng)以保守治療為主。但對輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)型、黃體破裂、出血性輸卵管炎內(nèi)出血<300ml、生命體征穩(wěn)定的病例，可保守治療，若保守治療過程中病情加重，內(nèi)出血>300～500ml、生命體征異常者，應(yīng)及時改行手術(shù)。 對于腫瘤并發(fā)癥、外傷性內(nèi)出血均應(yīng)盡早手術(shù)。急性盆腔炎可在靜滴抗生素的同時，行后穹隆穿刺抽出膿液，并注入藥物治療，可避免開腹引流術(shù)，抽出膿液應(yīng)送細菌培養(yǎng)加藥敏試驗，針對性使用抗生素可獲最佳療效。這里就婦科急腹癥介紹如下： 異位妊娠凡孕卵在子宮腔以外的任何部位著床者，統(tǒng)稱為異位妊娠，習(xí)稱為宮外孕。異位妊娠是一種最常見的婦科急腹癥，發(fā)病率約為1/100，是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一。根據(jù)著床部位不同，有輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等。 異位妊娠中，以輸卵管妊娠最多見，占90%以上，輸卵管妊娠的發(fā)病部位以壺腹部最多，約占78%，其次為峽部、傘端、間質(zhì)部妊娠最少。這些不同部位的宮外孕除宮頸和腹腔妊娠外，臨床表現(xiàn)和處理原則均很相似，這里只著重介紹最具代表性的輸卵管妊娠。 異位妊娠的部位 輸卵管妊娠一、病因卵子從卵巢排出后，在輸卵管內(nèi)與精子相遇，即開始分裂并繼續(xù)向子宮方向運行，大約在受精第7天到達宮腔在內(nèi)膜上著床，如果這時受精卵的正常運行由于某種原因受到干擾，不能在預(yù)期的時間內(nèi)到達子宮，即可在輸卵管內(nèi)膜上著床而形成輸卵管妊娠。 （一）輸卵管炎癥慢性輸卵管炎被認為是輸卵管妊娠的最主要的病因。由于炎癥的破壞，造成輸卵管內(nèi)膜纖毛運動和管壁蠕動功能受損，不能及時將受精卵運送到子宮腔而在輸卵管內(nèi)著床，或因炎癥粘連、瘢痕收縮造成輸卵管腔狹窄，精子雖能通過，但體積龐大的受精卵則被阻擋在狹窄部位的外側(cè)，不能繼續(xù)前進而形成輸卵管妊娠。 輸卵管狹窄形成輸卵管妊娠 如輸卵管遭受炎癥的嚴重破壞，管腔完全封閉或形成積水，則不僅不能獲得宮內(nèi)孕，亦不具備發(fā)生異位妊娠的條件。 （二）輸卵管發(fā)育異常輸卵管過長或過于彎曲，或內(nèi)膜纖毛發(fā)育不良，均可由于延長受精卵的運行時間而造成輸卵管妊娠。但這種情況臨床上并不多見。 （三）輸卵管整形術(shù)或絕育術(shù)后輸卵管吻合、造口、粘連分離等手術(shù)，均可由于手術(shù)僅部分恢復(fù)輸卵管之通暢度而影響受精卵之運行。絕育術(shù)后則可能因結(jié)扎部位部分溝通或形成瘺管而導(dǎo)致輸卵管妊娠。 （四）宮內(nèi)避孕器近年來隨著宮內(nèi)避孕器的廣泛應(yīng)用，逐漸發(fā)現(xiàn)當這種方法失敗而發(fā)生妊娠時，宮外孕之比例明顯升高，解釋理由為宮內(nèi)避孕器雖能有效地阻止孕卵在宮腔內(nèi)著床，但卻不能預(yù)防宮外孕的發(fā)生。 二、病理過程孕卵在輸卵管內(nèi)著床，由于輸卵管內(nèi)膜不能形成很好的蛻膜以維持胚胎的營養(yǎng)需要和抵御絨毛的浸蝕，輸卵管壁的肌層也不能如子宮壁那樣適應(yīng)胚胎生長而擴張，妊娠發(fā)展到某一階段，即被終止。 輸卵管妊娠常發(fā)生以下結(jié)局：1、輸卵管妊娠流產(chǎn)；2、輸卵管妊娠破裂；3、陳舊性宮外孕；4、繼發(fā)性腹腔妊娠。 如孕卵著床在靠近傘端的擴大部分——壺腹部，則發(fā)展到一定程度即以流產(chǎn)告終，當胚胎全部流入腹腔（完全流產(chǎn)）一般出血不多；如部分流出（不全流產(chǎn)）則可反覆多次出血。如孕卵著床在狹窄的輸卵管峽部，則往往招致輸卵管破裂而發(fā)生嚴重的腹腔內(nèi)大出血。 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，如長期反復(fù)內(nèi)出血所形成的盆腔血腫不消散，血腫機化變硬并與周圍組織粘連，形成陳舊性宮外孕。無論輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，胚胎從輸卵管排入腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，多數(shù)死亡，偶爾也有存活者，繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠。 四、臨床表現(xiàn)（一）癥狀發(fā)病后三個主要癥狀發(fā)生的次序為停經(jīng)，腹痛和陰道出血。 停經(jīng)：大約80%病例有停經(jīng)，除間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時間較長外，一般多不超過6～8周即出現(xiàn)陰道流血和腹痛等癥狀。但20%左右患者主訴并無停經(jīng)史，將異位妊娠時出現(xiàn)的不規(guī)則陰道流血誤認為月經(jīng)，或由于月經(jīng)過期僅數(shù)日而認為是停經(jīng)。小部分患者在停經(jīng)期間可出現(xiàn)偏食、惡心等早孕癥狀，但一般不及宮內(nèi)孕之明顯。 腹痛：是宮外孕最常見之癥狀，發(fā)生率在90%以上，為患者就診時最主要癥狀。腹痛系由輸卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多種因素引起，常開始于一側(cè)下腹，為一種刀割、撕裂或脹痛的感覺，不同于宮內(nèi)孕流產(chǎn)時的陣縮痛，如內(nèi)出血量不多，或自行停止，則疼痛局限于一側(cè)，逐漸緩解。一般情況下出血較多，迅即向全腹擴散，而發(fā)展為劇烈之全腹痛。血液刺激橫膈，疼痛可放射至肩部。血液聚集于盆腔低處，則可以發(fā)生典型的肛門墜痛。常伴惡心嘔吐。 陰道出血：發(fā)生率亦在80%左右，胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道出血，色深褐，量少，一般不超過月經(jīng)量，但淋漓不凈。暈厥與休克：由于腹腔內(nèi)急性出血，可引起血容量減少及劇烈腹痛，輕者常有暈厥，重者出現(xiàn)休克。 （二）體征全身表現(xiàn)主要因內(nèi)出血多少而不同，如出血較多則可以出現(xiàn)面色蒼白，脈搏細弱，血壓下降以至休克。體溫則多數(shù)正常。腹部檢查可見明顯的壓痛和反跳痛，以病側(cè)為重。肌緊張一般存在但不如腹膜炎或消化道穿孔時之明顯。內(nèi)出血500ml以上者多數(shù)可叩出移動性濁音。 盆腔檢查：由于血液刺激,子宮頸可有明顯觸痛和舉痛,后穹窿可因血液聚集而有飽滿感。子宮一般正常大小，一側(cè)可以觸到劇烈壓痛的包塊，內(nèi)出血嚴重時，子宮浸于血液之中，可呈現(xiàn)一種漂浮的感覺。 五、診斷典型病例，根據(jù)上述之癥狀及體征，即可做出診斷。如患者有不育癥或有絕育手術(shù)、放置宮內(nèi)避孕器之歷史，則應(yīng)更多考慮異位妊娠之可能。腹腔穿刺或經(jīng)后穹窿穿刺是偵查有無內(nèi)出血的最簡便可靠的方法，特別是后穹窿穿刺。 陰道后穹窿穿刺一般出血在100ml左右時即多數(shù)可獲得陽性結(jié)果，穿刺出的液體應(yīng)為不凝的暗紅血液，鏡檢可見大量陳舊性紅細胞，偶然情況下可穿刺出血清樣液體，內(nèi)有小的凝血塊，仍可診斷為內(nèi)出血。若穿刺針頭誤入靜脈，則血液較紅，將標本放置10分鐘左右即可凝結(jié)。必須指出，任何腹腔內(nèi)出血，均可導(dǎo)致陽性穿刺之結(jié)果而非宮外孕所獨有。 少數(shù)病例病變屬于早期，癥狀不典型，胚胎尚在輸卵管之中，無內(nèi)出血、內(nèi)出血很少、血腫位置較高或直腸子宮陷凹有粘連，抽不出血液，后穹窿穿刺為陰性（不能否定輸卵管娠），則診斷往往十分困難，需要嚴密觀察癥狀、體征的變化，并在觀察期間，采取其他輔助診斷的措施，其中包括： 1、B型超聲檢查如能在子宮的一側(cè)看到胎囊或胎兒即可診斷為異位妊娠，如輸卵管內(nèi)已積聚大量血液或凝血塊，則往往掩蓋胚胎的影象而混淆診斷。 2、腹腔鏡檢查為診斷早期尚未流產(chǎn)或破裂之異位妊娠的最直接方法，如能在鏡檢時看到一側(cè)膨大充血的輸卵管，并在傘端看到滴血或凝血塊則即可確診。 3、妊娠試驗（HCG測定）是早期診斷異位妊娠的重要方法。滴定度高時多考慮宮內(nèi)孕，低時則不能用以區(qū)別流產(chǎn)和宮外孕，陰性時亦不能排除異位妊娠之存在。 六、處理少數(shù)病例病情緩和，無急性內(nèi)出血，或患者對手術(shù)顧慮很大，可以采取保守療法。囑患者臥床休息，嚴密觀察病情變化，同時配合中藥辨證施治，活血化瘀和，行氣消滿，補血補氣，在觀察期間應(yīng)隨時做好手術(shù)之準備。 大多數(shù)病例有明顯之內(nèi)出血或休克征象，仍應(yīng)及時手術(shù)治療，準備手術(shù)同時應(yīng)首先靜脈輸液，并做好輸血準備，血源困難而病程較短者，可以在術(shù)中收集腹腔內(nèi)積血行自體輸血。手術(shù)主要為剖腹切除病變輸卵管，清除腹腔內(nèi)積血和血塊。如患者渴望生育可盡量保留或部分保留患側(cè)卵管，如對側(cè)卵管有粘連、閉銷，亦可同時行整形手術(shù)，以增加患者日后受孕之機會。 七、預(yù)后異位妊娠伴有急性大量內(nèi)出血時，如得不到及時處理，患者可迅速陷入嚴重休克而死亡。因今日診斷及治療水平比以前大大提高，而手術(shù)本身又簡單而創(chuàng)傷少，一般病死率甚低。 卵巢黃體（或卵泡）破裂居婦科急腹癥的第二位，此病好發(fā)于14～30歲的年輕女性，因此有人稱之為“青春殺手”。卵巢在排卵后形成黃體，正常成熟黃體直徑2～3cm，若黃體腔內(nèi)有大量的積液，使腔的直徑超過3cm以上者則稱黃體囊腫。 黃體易發(fā)生破裂的原因有：1.因自發(fā)性出血過多，黃體內(nèi)腔壓力升高而破裂；2.因參加過于激烈的運動或劇烈的勞動（當然包括過猛的性生活），或腹部受到外力撞擊腹腔內(nèi)壓力突然升高，使成熟的黃體發(fā)生破裂；3.劇烈咳嗽，或便秘用力過大，也可導(dǎo)致黃體破裂。 黃體破裂一般于月經(jīng)周期20～27天（經(jīng)前期），個別在經(jīng)期及孕早期，突然下腹疼痛、惡心、嘔吐，大小便頻繁感。輕者出血不多，可自行愈合；嚴重者可表現(xiàn)口干，心悸、頭暈、眼花昏厥等休克癥狀，需緊急手術(shù)治療。有資料統(tǒng)計術(shù)前誤診率可達20%～40%，誤診為異位妊娠，闌尾炎等。 誤診的主要原因是尿HCG假陽性，提醒我們在診斷中應(yīng)注意腹痛發(fā)生的時間與月經(jīng)的關(guān)系以及是否有何誘因，如有性交后發(fā)病史，則可能性更大。本癥多無停經(jīng)史，常為性生活后導(dǎo)致腹痛發(fā)病，內(nèi)出血較異位妊娠為少而較少出現(xiàn)暈厥、休克。血或尿HCG陰性對本病的診斷有重要的價值。術(shù)中見卵巢有破口及出血，可見黃體組織。 體檢：輕型者下腹部僅有輕度觸痛，發(fā)生于右側(cè)者壓痛點在馬氏點的內(nèi)下方，位置較低，重癥則下腹部觸痛明顯，有反跳痛，但腹肌強直現(xiàn)象不如泛發(fā)性腹膜炎。雙合診：宮頸舉痛，二側(cè)穹窿部有觸痛，子宮正常大，移動宮體疼痛，內(nèi)出血多時可感到附件區(qū)或后穹窿膨滿，有時可觸及增大的卵巢。 急性盆腔炎文獻報道近年來盆腔炎有不斷上升的趨勢。多見于生育年齡的婦女。近期有宮腔手術(shù)史或不潔性生活史，呈逐漸出現(xiàn)的持續(xù)性下腹痛、增多的膿性白帶和發(fā)熱表現(xiàn)。 腹部檢查：壓痛、反跳痛及肌緊張。婦科檢查：陰道有灼熱感，有大量白帶或膿帶，子宮及宮旁壓痛。后穹隆穿刺可抽出膿性液，白帶檢查出病原體。血白細胞計數(shù)升高。 卵巢腫瘤并發(fā)癥卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)多發(fā)生在體位急劇改變時，突然發(fā)生劇烈腹痛。 卵巢腫瘤破裂可能為自發(fā)性破裂（腫瘤張力過大，如巧克力囊腫）或外力作用（如腹部受壓、分娩用力、婦科檢查等）所致。若原有盆腔包塊，再次檢查時腫塊縮小或消失，提示腫瘤可能發(fā)生破裂。 卵巢巧克力囊腫破裂：隨著子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率上升，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（或稱卵巢巧克力囊腫）的發(fā)生率也隨之增多，卵巢巧克力囊腫可發(fā)生自發(fā)或外力影響下的破裂，引起婦科急腹癥，屬于婦科領(lǐng)域中一種新型急腹癥，以往對它認識不足，也易被忽視，多于經(jīng)期發(fā)生破裂。 急性出血性輸卵管炎因既有出血性急腹癥的特點又兼具感染性急腹癥的特點，故易誤診。有腹痛、發(fā)熱和腹腔積液的臨床表現(xiàn)，近期有宮腔手術(shù)史或不潔性生活史。婦科檢查:宮頸舉痛但無著色，子宮旁有壓痛、增粗或包塊，后穹隆飽滿觸痛。 血尿HCG陰性。以上與急性盆腔炎相似，但后穹隆穿刺抽出鮮紅色血水樣液是其典型特征，以此可與盆腔炎、異位妊娠鑒別。術(shù)中可見輸卵管呈現(xiàn)炎性充血改變。 其他婦科急腹癥經(jīng)血逆流致急腹癥：原因：先天性的生殖道畸形或后天性的炎性陰道狹窄，宮頸粘連等所至的經(jīng)血外流受阻，放置宮內(nèi)節(jié)育器等。 盆底外傷系性生活后突發(fā)腹痛，后穹隆穿刺抽出暗紅不凝血，1例患者術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)盆底陶氏腔一處裂傷出血（未貫通至陰道）;另1例患者為絕經(jīng)期取環(huán)致子宮并腸穿孔，患者在一次困難的取環(huán)術(shù)后，發(fā)生逐漸加重的腹痛，經(jīng)B超及X拍片檢查確診。 內(nèi)外科急腹癥與婦科急腹癥的鑒別1、急性闌尾炎是一種常見的外科急腹癥，本病最易與婦科急腹癥相混淆。急性闌尾炎主要癥狀是上腹部疼痛伴有惡心，嘔吐，繼而轉(zhuǎn)至右下腹痛，或伴有低熱。體檢為典型的右下腹的麥氏點壓痛和反跳痛。 臨床上診斷并不困難。但癥狀表現(xiàn)不典型時容易與右側(cè)異位妊娠及右側(cè)附件炎癥相混淆。異位妊娠常有停經(jīng)及不規(guī)則或淋漓不凈的陰道流血史，在腹部壓痛點位置較低；婦科檢查子宮頸有壓痛或后穹窿觸痛。 從本質(zhì)上說這兩個疾病的最大不同是：闌尾炎是炎癥而異位妊娠是妊娠并發(fā)癥。因而闌尾炎的白細胞計數(shù)升高，而異位妊娠的尿或血HCG水平高，當異位妊娠破裂后會發(fā)生腹腔內(nèi)出血。 所以鑒別診斷的關(guān)鍵在于遇到的急腹癥有上述疾病的可能時，除詳細詢問病史外，作白細胞計數(shù)，查尿妊娠試驗，必要時輔以B超檢查或后穹窿穿刺以明確有無內(nèi)出血就可以明確診斷。 青年女性和有停經(jīng)史的已婚婦女，對急性診斷有懷疑時，應(yīng)請婦科會診以便排除宮外孕和卵巢濾泡破裂等疾病。 2、急性胃腸炎與急性泌感急性胃腸炎：有飲食不當史，伴惡心嘔吐、腹痛腹瀉和發(fā)熱。有1例患者因為腹痛，有里急后重感，腹瀉就醫(yī)，于內(nèi)科被診斷為急性胃腸炎，經(jīng)補液，抗生素治療無效，請婦科會診及時手術(shù)而診斷輸卵管妊娠破裂， 所謂的里急后重感是因為異位妊娠破裂引起出血并大量積存于子宮直腸陷窩刺激直腸而發(fā)生了便意，希望內(nèi)科醫(yī)生對腹瀉作鑒別診斷時，千萬別忘記異位妊娠。 急性泌感有膀胱刺激征，可有發(fā)熱、腹痛，但兩病均無明顯白帶增多、無膿帶，盆腔檢查無異常發(fā)現(xiàn)、大、小便化驗顯示異常，可與婦科急腹癥鑒別。 3、輸尿管結(jié)石可引起下腹部痙攣性疼痛，有時伴有血尿。若腹痛發(fā)生在月經(jīng)期或停經(jīng)后不久可能誤診為異位妊娠。 鑒別診斷除了病史以外，在體檢時患側(cè)肋脊角可能有壓痛，婦科檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，尿HCG陰性，而尿常規(guī)可見多量的紅細胞。B超檢查有助于診斷，可以顯示結(jié)石陰影而盆腔內(nèi)無大量游離液性區(qū)域；X線平片攝影可見結(jié)石影。 4、腹部卒中即自發(fā)性腹腔血管破裂癥。以腹腔內(nèi)自發(fā)性出血為其特征，預(yù)后惡劣。近來國內(nèi)報導(dǎo)的病例越來越多，因不能系統(tǒng)地認識其病因及診斷依據(jù)，誤診率仍然很高，一般需經(jīng)手術(shù)或尸檢方可診斷。因此需提高對本病的認識及警惕， 當患者出現(xiàn)突發(fā)性腹部疼痛，迅速出現(xiàn)休克或內(nèi)出血征象，而又找不到明確的原因時，應(yīng)考慮本病，腹部和后穹隆穿刺可協(xié)助診斷。當病情危重時，應(yīng)在抗休克的同時盡早剖腹探查，不可為了盲目追求明確診斷而失去搶救時機。 婦科急腹癥由于其癥狀、體征與其他科極相似，易造成誤診，只有詳細詢問病史、認真婦科檢查、動態(tài)分析客觀資料、全面了解一些少見疾病的特點，才是降低婦科急腹癥誤診率的關(guān)鍵。 生命是短暫的藝術(shù)是永恒的機會是稍縱即逝的經(jīng)驗是不可信的做出判斷是困難的 謝謝！