《產(chǎn)科猝死》PPT課件

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產(chǎn)科猝死suddendeathofobstetrics馮玉昆昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科1精選課件ppt

1猝死定義：猝死指自然發(fā)生、出乎預(yù)料的突然死亡，且多在癥狀發(fā)生后2h內(nèi)死亡世界衛(wèi)生組織定為發(fā)病6ｈ內(nèi)死亡者為猝死,亦有將發(fā)病后24ｈ內(nèi)死亡者歸入猝死之列產(chǎn)科猝死應(yīng)為圍產(chǎn)期婦女發(fā)生的猝死，其發(fā)生率是否高于正常人群,尚待探討2精選課件ppt

2產(chǎn)科猝死高危因素：妊娠期高血壓疾病羊水栓塞妊娠合并心臟病胎盤早剝前置胎盤急性肺栓塞胎膜早破胎死宮內(nèi)猝死病因前4位：產(chǎn)科出血、羊水栓塞、妊娠合并心臟病、妊娠期高血壓疾病3精選課件ppt

3猝死病理生理心跳驟停及呼吸驟停引起猝死的主要原因為心跳驟停心功衰竭，心肌彌漫性受損羊水栓塞：羊水中前列腺素物質(zhì)、內(nèi)皮素等，刺激肺動脈受體→迷走神經(jīng)高度興奮→心跳驟停肺栓塞：羊水栓塞、血栓肺缺血，小動脈栓塞，肺動脈高壓，致心跳驟停產(chǎn)后出血：循環(huán)衰竭子宮切除術(shù)時麻醉不完全，牽拉子宮，刺激迷走神經(jīng)→心跳驟停腦出血腦疝壓迫呼吸中樞——呼吸驟停4精選課件ppt

4妊娠合并心臟病猝死5精選課件ppt

5妊娠合并心臟病猝死心源性猝死占猝死的80%~90%心源性猝死常建立在心衰的基礎(chǔ)上急性心衰：心排血量顯著、急驟降低及血液的淤積組織器官灌注不足急性淤血綜合征：左心衰——肺淤血；右心衰——肝淤血心臟因素導(dǎo)致的心力衰竭猝死主要疾?。旱团鸥咦栊呐K病：先心病、風(fēng)心病妊娠高血壓疾病gestationalhypertension：血管阻力增加心肌收縮力低下：圍產(chǎn)期心肌病循環(huán)衰竭：失血性休克、感染性休克栓塞：羊水栓塞、肺栓塞、血栓心律失常6精選課件ppt

6回心血量→右心房→→右心室→肺動脈→肺肺靜脈周圍循環(huán)血量←主動脈弓←左心室←左心房7精選課件ppt

7產(chǎn)科猝死病理生理——心臟病低危心臟病——高排低阻低?！吲诺妥柘刃牟。悍块g隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉風(fēng)心病：瓣膜閉鎖不全——二尖瓣及主動脈瓣輕中度閉鎖不全主動脈瓣重度閉鎖不全除外：高排低阻高反流主動脈返流↑→外周缺血、肺淤血→左心衰↑8精選課件ppt

8產(chǎn)科猝死病理生理——心臟病高危心臟病——低排高阻風(fēng)心?。憾g瓣狹窄、主動脈瓣狹窄——充血性左心衰→猝死先心?。悍蝿用}高壓，瓣口面積減少≥60%—高阻力——易發(fā)生充血性右心衰，死亡率可達(dá)25～50％妊娠高血壓心臟病——高阻力，低心臟收縮力為妊娠婦女所特有,在妊娠前無高血壓及心臟病病史全身小動脈痙攣，周圍阻力增加冠狀動脈痙攣，心肌缺血，收縮無力→突發(fā)性左心衰為主的全心衰9精選課件ppt

9產(chǎn)科猝死病理生理——心臟病高危心臟病——嚴(yán)重缺氧、心肌收縮無力高危心臟病——嚴(yán)重缺氧心臟病——圍生期心肌病紫紺型先心病——高危法樂四聯(lián)征及艾森曼格綜合征_較少見血液由右向左的分流，高度缺氧，易發(fā)生心衰及猝死室間隔缺損嚴(yán)重者——可有左向右分流缺氧嚴(yán)重，易發(fā)生死胎、死產(chǎn)、產(chǎn)婦死亡圍生期心肌病、病毒性心肌炎心肌感染或免疫性疾病：心臟擴大，收縮無力、肺充血—心衰10精選課件ppt

10心臟病對血循環(huán)影響示意圖回心血量↑→→右心房→→→→右心室→→→肺動脈周圍循環(huán)血量↑←主動脈弓←左心室←←左心房淤血↑↑↑↗肺動脈高壓肺動脈狹窄左心衰二尖瓣狹窄主動脈瓣狹窄血管痙攣右向左分流紫紺型先心病→缺氧O2↑肺充血右心衰11精選課件ppt

11心臟病妊娠最危險的時期妊娠32～34周——血容量增加最大血容量↑達(dá)高峰，增加35～40％(1500ml)分娩期——心臟負(fù)擔(dān)最重子宮收縮、腹肌、骨骼肌收縮→內(nèi)臟血涌向心臟，屏氣—肺循環(huán)壓力↑回心血量↑血管阻力↑肺循環(huán)壓力↑產(chǎn)褥期最初3天——心臟負(fù)擔(dān)再次加重，胎盤循環(huán)血液(500ml)回心臟，儲留組織水分(7500ml)回循環(huán)12精選課件ppt

12妊娠高血壓疾病(HDP)猝死病理基礎(chǔ)：——循環(huán)衰竭妊娠期高血壓疾病，未妊娠前無心臟疾病，于妊娠晚期隨血壓升高而出現(xiàn)的心臟疾患，其嚴(yán)重性較單一的心臟病病理變化復(fù)雜，其嚴(yán)重程度與高血壓病變的嚴(yán)重程度呈正比病理生理：低排、高阻、無力心臟高負(fù)荷——妊娠高血容量低排高阻狀態(tài)：血管痙攣，血壓升高，外周阻力增加——射血阻力↑→心輸出量↓心肌缺血狀態(tài)：冠狀動脈痙攣→子宮缺血→心肌收縮力↓心肌間質(zhì)水腫內(nèi)皮細(xì)胞受損血管通透性↑→心肌點狀出血或壞死→心肌收縮力↓低蛋白血癥，致血漿膠體滲透壓↓——組織間質(zhì)水腫→心肌收縮力↓13精選課件ppt

13妊娠高血壓疾病急性左心衰竭和肺水腫病理肺動脈高壓——右心室后負(fù)荷↑當(dāng)肺動脈壓≥40mmHg，右心后負(fù)荷↑，右心室壓力↑，心臟指數(shù)↓，右心室急速擴張，周圍靜脈壓升高→右心衰外周血管痙攣，血管阻力↑→左心室后負(fù)荷↑左心室排血不足，左房排血受阻→左房舒張末期壓力、肺靜脈壓、肺毛細(xì)血管靜水壓↑肺毛細(xì)血管的靜水壓＞血管膠體滲透壓及肺間質(zhì)靜水壓，液體→肺間質(zhì)→侵入肺泡→肺泡水腫→肺水腫，屬心源性肺水腫，體內(nèi)鈉水潴留→回心血量↑→心臟前負(fù)荷↑冠狀動脈供血不足，心肌灶性壞死，心肌缺血缺氧以右心衰為誘因的左心衰發(fā)作——表現(xiàn)為急性肺水腫14精選課件ppt

14產(chǎn)科猝死病理生理左心衰CongestiveHeartFailure一般情況右心衰較急性左心衰多見，但急性左心衰是嚴(yán)重急危重癥，搶救及時合理與預(yù)后密切相關(guān)急性左心衰——血液淤積于左心房及左心室導(dǎo)致肺淤血——嚴(yán)重缺氧——可導(dǎo)致猝死15精選課件ppt

15左心衰臨床表現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸、發(fā)紺、頸靜脈怒張咳嗽、咳泡沫血痰兩肺可布滿濕啰音心電圖提示：竇性心動過速，左房、左室大16精選課件ppt

16左心衰的治療取坐位、雙腳放低給氧減少肺泡內(nèi)滲出，氧濃度40％～60％，流量5～6L/min嗎啡5～10mg或杜冷丁50～75mgim使呼吸變慢變淺，回心血量減少，減輕肺水腫，減輕心肺負(fù)擔(dān)洋地黃的應(yīng)用：西蘭地0.2~0.4mg＋25％G.S20mliv.必要時4～6小時重復(fù)，一般用半量較為安全呋塞米(速尿)20~40mg+10%～25%G.S20mliv.減輕心臟負(fù)擔(dān)17精選課件ppt

17左心衰的治療地塞米松10mgiv.降低外周阻力，減少回心血量，解除支氣管痙攣氨茶堿：0.25g＋25%G.S20mliv增加心肌收縮力、利尿、降低肺動脈壓孕晚期一旦發(fā)生心衰，控制心衰后立即終止妊娠嚴(yán)重的心衰無法控制者，邊控制心衰，邊手術(shù)取出胎兒，減輕心臟負(fù)擔(dān)18精選課件ppt

18妊娠合并心臟病預(yù)防心衰措施據(jù)心臟病種類、心功能—評估是否能妊娠，不能妊娠者早期人流加強管理，提高產(chǎn)前檢查質(zhì)量，防治影響心功能的高危因素，預(yù)防心衰，早期發(fā)現(xiàn)心衰把好“三關(guān)”：妊娠32～34周、分娩時、產(chǎn)后72h正確分娩方式和適時終止妊娠，嚴(yán)重心臟病，剖宮產(chǎn)較安全掌握心衰的高危因素，適時終止妊娠19精選課件ppt

19妊娠高血壓急性左心衰及肺水腫的治療強心利尿見前血壓過高應(yīng)以解痙為主的綜合治療：酚妥拉明10mg+10%G.S100~200mlivgtt1~5mg/min，如肺水腫控制不滿意，可加用多巴胺20~30mgivgtt，以維持血管壁張力、增強心臟收縮力、提高心排血量心率增加達(dá)120次/min以上者應(yīng)靜脈推注西地蘭，減慢心率并增強心縮力。常規(guī)速尿靜滴有助于減輕心臟負(fù)荷注意電解質(zhì)平衡，保持一定的血鉀濃度，應(yīng)避免低鉀狀況而造成的洋地黃中毒20精選課件ppt

20重度妊娠高血壓左心衰的預(yù)防重度先兆子癇積極治療控制妊娠高血壓疾病，必要時提前終止妊娠不恰當(dāng)?shù)臄U容、輸液過多、輸液過快是導(dǎo)致急性左心衰竭和肺水腫的重要誘因，可引起死亡甚至猝死伴貧血和低蛋白血癥，致血漿膠體滲透壓降低，更易誘發(fā)心力衰竭和肺水腫，成為妊娠高血壓致死的第二位原因21精選課件ppt

21羊水栓塞與猝死22精選課件ppt

22妊娠與羊水栓塞羊水栓塞是嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥，產(chǎn)婦死亡率高達(dá)70%～80%預(yù)防的關(guān)鍵盡量減少及避免羊水進(jìn)入母體循環(huán)及時發(fā)現(xiàn)及終止其誘發(fā)因素23精選課件ppt

23羊水栓塞與猝死：病理生理羊水中胎兒成份，激發(fā)機體釋放前列腺素、組胺、白三烯、細(xì)胞因子進(jìn)入母體產(chǎn)生3個反應(yīng)：過敏過敏性休克→猝死有形物質(zhì)→肺栓塞肺動脈栓塞→急性肺動脈高壓→急性缺氧、呼吸衰竭、心臟驟?！姥蛩写倌镔|(zhì)（凝血活酶及纖溶激活酶）DIC→出血不止24精選課件ppt

24羊水栓塞與猝死：病理生理肺動脈高壓與支氣管痙攣羊水栓塞時缺氧的原因肺血管痙攣、栓塞肺動脈高壓——氣血交換障礙支氣管痙攣——換氣、通氣障礙結(jié)局肺水腫、肺出血25精選課件ppt

25羊水栓塞與猝死：病理生理肺水腫、肺出血肺動脈高壓肺血管痙攣、栓塞——血流阻力↑，肺動脈高壓，肺血流減少→與肺泡間氣體交換受損—嚴(yán)重缺血缺氧，當(dāng)血流受阻≥85%→肺水腫、肺出血血管痙攣：肺動靜脈吻合支開放，發(fā)生右向左分流，導(dǎo)致進(jìn)一步缺氧而死亡過敏反應(yīng)→支氣管痙攣迷走神經(jīng)反射→支氣管痙攣→氣血交換及機械通氣障礙，缺氧↑缺氧：肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生↓，分解↑，肺泡性死腔↑→難治性缺氧26精選課件ppt

26羊水栓塞與猝死：病理生理肺循環(huán)衰竭、DIC肺循環(huán)衰竭——肺栓塞肺動脈高壓，肺血流減少肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損血管通透性增高，肺間質(zhì)及肺泡水腫血小板聚集→肺血管微血栓形成局部DIC肺出血DIC致死DIC進(jìn)入消耗性低凝狀態(tài)及纖溶亢進(jìn)期，出血是加重休克的主要原因27精選課件ppt

27羊水栓塞臨床表現(xiàn)：典型臨床經(jīng)過三階段1.肺動脈高壓和心肺功能衰竭期分娩前后短時間內(nèi)突然寒戰(zhàn)、嗆咳、氣急、煩躁不安繼之呼吸困難、紫紺、血氧分壓、氧飽和度急劇下降，出現(xiàn)抽搐、昏迷、心率快、脈弱血壓下降，迅速至休克狀態(tài)，發(fā)病急促者可在數(shù)分鐘內(nèi)死亡28精選課件ppt

28羊水栓塞臨床表現(xiàn)：典型臨床經(jīng)過三階段2.彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)期在呼吸癥狀出現(xiàn)同時/或后出現(xiàn)大出血、血不凝、傷口和針眼出血有時可表現(xiàn)不可解釋的產(chǎn)后大出血、血不凝、傷口和針眼出血3.急性腎功能衰竭期在出現(xiàn)心、肺功能衰竭時即可出現(xiàn)少尿、無尿若度過心肺功能衰竭和DIC期，少尿、無尿仍然存在，提示已進(jìn)入急性腎功能衰竭期29精選課件ppt

29羊水栓塞的特殊臨床表現(xiàn)羊水栓塞—休克發(fā)展迅猛，一陣寒戰(zhàn)后即進(jìn)入重度休克，一般抗體克治療難以逆轉(zhuǎn)，常導(dǎo)致猝死羊水栓塞—可出現(xiàn)不能解釋的無法控制的嚴(yán)重出血—休克死亡30精選課件ppt

30羊水栓塞治療快速阻斷病理生理的發(fā)展呼吸管理正壓高濃度供氧,保持血氧飽和度＞90%必要時氣管插管或高頻通氣給氧抗過敏及早大劑量腎上腺皮質(zhì)激素地塞米松20mg，小壺快速滴入，然后地塞米松給20mg+5%G.S40~50mlivgtt或氫化可的松200mg，小壺快速滴，然后繼續(xù)點滴氫化可的松300-800mg+5%G.S250~500mlivgtt31精選課件ppt

31羊水栓塞治療快速阻斷病理生理的發(fā)展解除肺動脈高壓擴張肺血管、冠狀動脈、腦小動脈首選藥罌粟堿30-90mg+5%G.S20mlivst，再維持靜脈內(nèi)滴注，日量＜300mg，尤其適用于心率快者或嗎啡5~10mg皮下注射氨茶堿250mg+5%.G.S20mlivst抑制迷走神經(jīng)反射阿托品1mg——5%G.S10mlivst15~30分一次直至面部潮紅，心率＞120次/分慎用，與肺動脈解痙藥有協(xié)同作用32精選課件ppt

32羊水栓塞治療抗休克早期休克過敏反應(yīng)、迷走反射、肺動脈高壓、DIC高凝所致后期休克心衰、呼衰、出血休克：相對性或絕對性血容量不足補容(補充血容量)為主早期以補充晶體、膠體液為主晚期伴出血時，如Hb下降到50-70g/Ｌ，紅細(xì)胞壓積下降到24%以下則需輸血升壓藥：多巴胺20~80mgivgtt必要時可加間羥胺20mg靜脈點滴，根據(jù)血壓調(diào)整滴數(shù)33精選課件ppt

33羊水栓塞治療防治ＤＩＣ發(fā)病早期預(yù)防性肝素，首次0.5-1mg/kg，在100ml液體內(nèi)靜滴，以后根據(jù)情況，4-6h后酌情再用低凝階段、纖溶亢進(jìn)階段小劑量肝素基礎(chǔ)上補充凝血物質(zhì)如凝血酶原復(fù)合物400-800IU、纖維蛋白原(3g可使血纖維蛋白原提高100mg/Ｌ)、冷凍血漿(250ml可提高纖維蛋白原150mg/Ｌ)及其他凝血物質(zhì)新鮮血(3d內(nèi)血)可含血小板、凝血因子、纖維蛋白原纖溶亢進(jìn)階段用抗纖溶藥物如抑肽酶(aprotinnin)34精選課件ppt

34羊水栓塞治療臟器功能不全治療防治心功能衰竭控制輸液量，必要時毛花苷丙0.2～0.4mg靜推防治腎功能衰竭抗休克時注意腎血流量，血容量未補充前不用或慎用縮血管藥物DIC自發(fā)纖溶是機體自我保護(hù)功能，不應(yīng)過早用抗纖溶藥物留置尿管，當(dāng)每小時尿量＜17ｍl，予甘露醇或呋塞米利尿，如仍無效，常提示急性腎功能衰竭，應(yīng)盡早血透35精選課件ppt

35羊水栓塞時猝死的預(yù)防減少致羊水栓塞的高危因素羊水栓塞不是能預(yù)防的疾病，因為母子間血流及其他物質(zhì)的交流，胎盤屏障的小破損是事實存在的，重要的是減少羊水栓塞醫(yī)源性高危因素人為的過強宮縮人為的增加母子循環(huán)屏障的破損-宮縮時破水減少不必要的干預(yù)等，對過敏體質(zhì)的孕產(chǎn)婦更為重要36精選課件ppt

36產(chǎn)科DIC37精選課件ppt

37產(chǎn)科DIC高危因素重度妊娠高血壓綜合征妊娠高血壓與DIC關(guān)系密切，子癇及先兆子癇血液多呈高凝狀態(tài)，屬慢性DIC過程，存在亞臨床DIC若合并其他好發(fā)因素，DIC就更易發(fā)生，但其癥狀不明顯,常被醫(yī)生忽視妊娠高血壓并發(fā)DIC占婦產(chǎn)科DIC的26.13%38精選課件ppt

38產(chǎn)科DIC高危因素胎盤早剝:胎盤剝離面和損傷的蛻膜中的組織因子釋放入母血循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)，引起DIC死胎與過期流產(chǎn)一般胎死宮內(nèi)3周后，變性壞死的胎盤組織釋放的組織因子進(jìn)入母血循環(huán)（多為亞急性或慢性DIC），加之宮內(nèi)感染的機會會增加，釋放大量內(nèi)毒素進(jìn)入母體，均致凝血因子異常感染性流產(chǎn)及絨毛膜羊膜炎細(xì)菌內(nèi)毒素進(jìn)入母血循環(huán)，使血管內(nèi)皮損傷，激活血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致凝血功能障礙羊水栓塞DIC且發(fā)病急劇而兇險39精選課件ppt

39DIC臨床表現(xiàn)：凝血障礙高凝期出現(xiàn)與出血不成比例的休克,微血栓致臟器功能障礙消耗性低凝狀態(tài)及纖溶亢進(jìn)階段表現(xiàn)為血不凝高危妊娠患者或孕婦在臨產(chǎn)后、分娩時或剖宮產(chǎn)手術(shù)或產(chǎn)后短時間內(nèi)突然發(fā)生休克、抽搐或昏迷、心臟驟停產(chǎn)后出血，血不凝40精選課件ppt

40DIC診斷緩慢型產(chǎn)后以陰道出血為主要癥狀，呼吸癥狀較輕或無明顯呼吸衰竭無原因的產(chǎn)后出血，滲血，細(xì)流不斷，血不凝或全身出血傾向——DIC出血與休克不成正比，應(yīng)用宮縮劑無效41精選課件ppt

41診斷：DIC的實驗室檢查高凝期試管法凝血時間縮短（正常5－11min）白陶土部分凝血活酶時間（KPTT）縮短，（正常375±282s）消耗性低凝期血小板減少<100×109/Ｌ凝血酶原時間（PT)延長>對照3s纖維蛋白定量<150mg/Ｌ42精選課件ppt

42診斷：DIC的實驗室檢查纖溶亢進(jìn)期血漿魚精蛋白副凝固試驗（3P試驗）陽性纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）>20mg/ＬＤ二聚體>400ug/Ｌ凝血酶時間（TT）延長>對照3s優(yōu)球蛋白溶解時間（ELT）縮短（正常90－120min,如<90min為陽性）乳膠絮凝反應(yīng)抑制試驗（Fi）正常1∶8，如≥1∶16為陽性溶血性貧血外周血涂片破碎之紅細(xì)胞>2%，進(jìn)行性貧血、血紅蛋白尿等43精選課件ppt

43產(chǎn)科DIC的預(yù)防加強孕期檢查，及時發(fā)現(xiàn)妊高征、死胎、胎盤早剝、前置胎盤及妊娠合并肝炎等誘因?qū)χ囟热迅哒鞯幕颊邞?yīng)及時進(jìn)行凝血功能檢查,有條件者可反復(fù)多次進(jìn)行,以有效觀察病情發(fā)展,及時給予抗凝等處理,必要時終止妊娠44精選課件ppt

44產(chǎn)科DIC的預(yù)防慎用縮宮素，應(yīng)避免宮縮過強；急產(chǎn)及宮縮過強者及時給予鎮(zhèn)靜劑；不可在宮縮時人工破膜嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，按手術(shù)常規(guī)操作避免輸過多陳舊庫存血及使用大劑量血管收縮劑加強無菌觀念，嚴(yán)格無菌操作，防止感染發(fā)生45精選課件ppt

45腦血管意外猝死原因及表現(xiàn)46精選課件ppt

46妊娠合并顱內(nèi)出血妊娠合并顱內(nèi)出血是指在妊娠、分娩期的急性出血性腦血管疾病，近年來臨床發(fā)病率有增高，處理困難，致殘和致死率高妊娠前已有顱內(nèi)動脈瘤或腦血管畸形等器質(zhì)性改變，血壓輕度升高即可能使血管脆弱部分破裂發(fā)生出血47精選課件ppt

47病理生理腦血管畸形與并發(fā)腦血管意外妊娠合并顱內(nèi)出血的高危因素腦動靜脈畸形、動脈瘤、腫瘤、維生素C、K缺乏及Moyamoya病等妊娠期生理變化是促進(jìn)因素：妊娠期婦女發(fā)生血液動力學(xué)改變：循環(huán)血量↑、心搏出量↑，循環(huán)加快，致動脈血壓升高，妊娠期及分娩期腹腔內(nèi)壓力增加血液中激素變化，如高雌激素可使異常血管發(fā)生擴張，松弛素可引起動脈瘤壁結(jié)締組織變性因此認(rèn)為妊娠期循環(huán)血量增多，是妊娠合并顱內(nèi)出血的誘因，而腦血管結(jié)構(gòu)的缺陷和異常是其病理基礎(chǔ)Moyamoya?。簾熿F病：雙側(cè)頸內(nèi)A末端阻塞性疾病，顱底出現(xiàn)大量細(xì)小的側(cè)支循環(huán)血管，DSA腦血管造影呈現(xiàn)為模糊不清的煙霧狀，常顱內(nèi)出血的為主，因側(cè)支血管上及其附近的動脈瘤破裂所致以出血性腦卒中發(fā)病為主48精選課件ppt

48病理生理妊高征小血管痙攣是腦血管意外另一個誘因妊高征的基本病理改變?yōu)槿硇⊙墀d攣由于腦內(nèi)小動脈急劇持久痙攣，致毛細(xì)血管功能障礙，通透性增加，而使顱內(nèi)壓升高，在此基礎(chǔ)上血壓進(jìn)一步升高，當(dāng)平均動脈壓≥140mmHg，則血管自身調(diào)節(jié)失衡，可引起血管破裂出血49精選課件ppt

49妊高征與顱內(nèi)出血妊娠高血壓疾?。壕S生素C、K缺乏→毛細(xì)血管脆性↑PG2是強烈的血管擴張劑，先兆子癇或子癇，血漿、組織PG2明顯降低，全身小動脈持續(xù)痙攣，加重血管損傷嚴(yán)重高血壓，當(dāng)平均動脈壓＞140mmHg可出現(xiàn)腦血管麻痹，自動調(diào)節(jié)功能喪失，使原有畸形或損傷的血管驟然充血，導(dǎo)致血管破裂和出血產(chǎn)后血流動力學(xué)、凝血機制或血管壁的損壞使產(chǎn)婦血流量明顯減少50精選課件ppt

50腦血管意外分腦梗塞和腦出血二大類腦出血根據(jù)出血區(qū)域及范圍可分為腦溢血、顱內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血子癇危險性最大子癇死亡者病理證實80％有腦溢血65％為大量出血50％肉眼出血，鏡下出血灶更多51精選課件ppt

51腦血管意外猝死原因及表現(xiàn)猝死病理生理嚴(yán)重腦出血→顱腔內(nèi)容量↑→受損腦組織水腫→顱內(nèi)壓迅速↑→天幕疝或枕大孔疝→腦干受壓→生命中樞受損→呼吸衰竭猝死稱為猝死性腦出血臨床特點血壓及顱內(nèi)壓明顯升高，常伴有昏迷，顱內(nèi)高壓又促使血壓升高，出血加重及猝死危險腦實質(zhì)在出血后約3/4破入腦室，使腦組織和腦干受壓，變形移位，發(fā)病后1～2h即可陷入深昏迷，昏迷發(fā)生越早，預(yù)后越差，猝死危險性也越大檢查可見雙側(cè)瞳孔不等大，四肢癱瘓，兩側(cè)錐體束征陽性，并出現(xiàn)去腦強直，提示病情險惡猝死時一般呼吸先停止，繼而心臟停搏52精選課件ppt

52腦血管意外癥狀腦出血昏迷，顱內(nèi)壓升高→血壓升高，酣聲大，唾液外流，呼吸沉，瞳孔大小不等，對光反應(yīng)弱或消失出血在延髓中樞，可有呼吸、心跳改變，迅速死亡，猝死一般呼吸先停止，繼而心臟停搏其他不同部位可肢體活動障礙，神經(jīng)反射異常53精選課件ppt

53腦血管意外癥狀腦栓塞先有短暫腦缺血癥狀如頭昏、頭痛、肢體麻木、語言失利以后可進(jìn)入肢體活動障礙、偏癱、失語失明蛛網(wǎng)膜下腔出血：主要是腦、脊髓的動脈瘤或動靜脈畸形破裂出血所致癥狀為劇烈頭痛、局部抽搐，與子癇抽搐不同54精選課件ppt

54腦血管意外猝死預(yù)防重度先兆子癇當(dāng)平均動脈壓≥140mmHg，舒張壓≥110mmHg者，除用硫酸鎂治療外，必須常規(guī)給予降壓藥，使收縮壓≤140~150mmHg，舒張壓降至90~105mmHg較為安全第二產(chǎn)程避免產(chǎn)婦屏氣加腹壓，以手術(shù)助產(chǎn)為宜禁用麥角子癇發(fā)生后應(yīng)常規(guī)采用降低顱內(nèi)壓的綜合治療措施—脫水藥物應(yīng)用凡有腦血管畸形或先天性腦動脈瘤者，孕產(chǎn)期易致腦血管意外，宜擇期剖宮產(chǎn)一旦發(fā)現(xiàn)腦出血，保持安靜，絕對臥床休息，不可使用嗎啡等呼吸抑制劑應(yīng)首先使用脫水劑，降低顱內(nèi)壓，因為顱內(nèi)壓升高可致腦疝，為猝死主要原因腦出血確診后應(yīng)即刻采取剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，并在剖宮產(chǎn)后開顱清除血腫和減低腦壓55精選課件ppt

55妊娠合顱內(nèi)出血的預(yù)防Donnely報道重度妊娠高血壓死亡病例中45.18%死于腦血管病，因先兆子癇，尤其是子癇的存在，常集中治療高血壓，忽視了神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及其輔助檢查，為提高顱內(nèi)出血診斷率符合下列4種情況中兩項者應(yīng)行腦CT掃描妊娠高血壓先兆子癇或子癇者；血壓突然上升150/100mmHg以上，急劇頭痛，頻繁嘔吐伴有意識障礙者神經(jīng)系統(tǒng)檢查有陽性體征者腰穿壓力增高者（腦脊液無論紅細(xì)胞數(shù)增高與否）56精選課件ppt

56腦血管意外腦出血的治療腦出血以鎮(zhèn)靜、脫水、解痙、降壓、止血為主甘露醇250mlivgtt30分內(nèi)滴完q6~8h或甘露醇250ml＋地塞米松5~10mg或/和速尿20mgivgtt30分內(nèi)滴完q6~8h地塞米松：降低毛細(xì)血管通透性，降低顱內(nèi)壓，速尿：減輕心臟負(fù)荷地西泮10mgiv或ivgtt（重癥用）為減少腦細(xì)胞代謝，增加細(xì)胞對缺氧耐受，可用局部低溫禁用呼吸抑制劑嚴(yán)重腦水腫快速脫水時，注意腦疝形成腦出血確診后應(yīng)即刻采取剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，并在剖宮產(chǎn)后開顱清除血腫和減低腦壓57精選課件ppt

57妊娠期高血壓疾病與腦血管意外終止妊娠腦血管意外后終止妊娠，無論何種方式均有危險性，需與家屬明確交代顱內(nèi)血腫時可行開顱消除血腫，并行剖宮產(chǎn)，順序可征求神經(jīng)外科意見非血腫形成者在生命體征穩(wěn)定后終止妊娠產(chǎn)后勿用催產(chǎn)素58精選課件ppt

58妊高征并發(fā)HELLP綜合征與猝死59精選課件ppt

59HELLP溶血肝酶升高血小板減少綜合癥HELLP—妊娠高血壓先兆子癇并發(fā)H，hemolysis：微血管性溶血性貧血，可見呈三角形、淚滴形及盔形破碎變形的紅細(xì)胞EL，elevatedliverenzymes：肝酶升高，溶血性黃疸，以間膽為主LP，lowplatelets：血小板減少，見血小板平均容積及分布寬度明顯增加孕產(chǎn)婦死亡率＞24%，胎兒死亡率60%±60精選課件ppt

60HELLP病因發(fā)病機制尚不十分清楚血管痙攣，微血管內(nèi)溶血血管痙攣，紅細(xì)胞通過狹窄微血管管腔破碎變形，創(chuàng)傷性溶血及貧血血管內(nèi)皮受損血管內(nèi)膜暴露，血小板粘附，血小板消耗增加肝細(xì)胞細(xì)胞膜受損肝酶由肝細(xì)胞釋放，肝酶升高可伴肝區(qū)痛或肝被膜下出血或肝破裂61精選課件ppt

61HELLP綜合征的危險性急性腎功衰竭心功衰竭胎盤早期剝離DIC肺水腫成人呼吸窘迫綜合征肝被膜下出血血腫破裂均危及孕產(chǎn)婦生命,其中肝被膜下血腫破裂出血,常常猝不及防,如出血多,出血急可導(dǎo)致猝死62精選課件ppt

62觀察項目第一天16pm第二天10am第二天16pm血小板PLT120×109/Ｌ80×109/Ｌ60×109/ＬAST125u/L256u/L345u/L乳酸脫氫酶（LDH）200u/L600u/L5000u/L網(wǎng)織紅細(xì)胞15‰19‰24‰HELLP病例25歲，停經(jīng)34周，浮腫半月，上腹不適惡心6天，黃膽3天入院查體：BP140/90mmHg，煩躁，衰弱，輕度黃膽，上腹深壓痛，胎心：140次/分實驗室：Hb940g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞150‰尿蛋白(++)診斷：HELLP綜合癥處理：局麻加靜脈麻醉下剖宮產(chǎn)結(jié)局：產(chǎn)后出血、急性腎功衰、肝功不良搶救成功實驗室檢查動態(tài)觀察63精選課件ppt

63HELLP治療明確診斷糖皮質(zhì)激素應(yīng)用地塞米松10mgiv.Q12h適時終止妊娠糾正溶血性貧血，控制出血傾向輸新鮮血，血漿糾正貧血，補充凝血因子血小板＞40×109/Ｌ，一般不會有嚴(yán)重出血，＜20×109/Ｌ，應(yīng)輸血小板低分子右旋糖酐，擴容，減少血小板聚集麻醉：硬膜外阻滯可能引起硬膜外血腫為禁忌癥64精選課件ppt

64HELLP的并發(fā)癥Sibail993年統(tǒng)計：DIC占21％，胎盤早剝16％，急性腎衰8％，腹水8％，肺水腫6%，肝被膜下出血1%ARDS1%圍產(chǎn)兒死亡率7.7％～60%孕產(chǎn)婦死亡率0~24%。65精選課件ppt

65肝被膜下血腫破裂的防治HELLP綜合征病理為門脈周圍或局部性肝實質(zhì)壞死及出血→肝被膜下血腫形成肝內(nèi)壓力增加＞肝被膜擴張限度→肝破裂癥狀：破裂前有右上腹部疼痛、惡心和嘔吐等前期癥狀主張對肝被膜下血腫應(yīng)及早行開腹探查術(shù)破裂伴休克時需緊急大輸血、血漿及血小板手術(shù)處理要點：清除血腫,進(jìn)行堵塞及引流,或結(jié)扎出血處肝葉，出血部位肝動脈栓塞及網(wǎng)膜包套縫合66精選課件ppt

66孕產(chǎn)期肺栓塞67精選課件ppt

67病理生理孕產(chǎn)期肺栓塞孕產(chǎn)期肺栓塞肺栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈，或所屬分支而引起的肺循環(huán)障礙綜合征肺栓塞造成局部通氣／血流比率失調(diào)。臨床上出現(xiàn)低氧血癥，可引起肺動脈高壓、急性肺心病和右心衰竭國外報道肺栓塞是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一我國僅見少數(shù)個案報道診斷率低的原因主要是產(chǎn)科臨床醫(yī)生普遍對本病認(rèn)識不足低尸檢率缺乏有效的設(shè)備也是主要原因之一68精選課件ppt

68孕產(chǎn)期肺栓塞的高危因素心臟病和靜脈血栓血栓形成的條件：一是血流淤滯二是靜脈損傷三是血液高凝狀態(tài)心臟病是發(fā)生肺栓塞的主要危險因素之一，尤其合并心房纖顫、心力衰竭時肺栓塞發(fā)生率更高心臟病并發(fā)肺栓塞時的血栓來自心臟或靜脈系統(tǒng)，心臟病患者發(fā)生心力衰竭后，因靜脈內(nèi)血流緩慢、淤滯，常常在靜脈內(nèi)形成血栓，栓子脫落后形成栓塞69精選課件ppt

69孕產(chǎn)期肺栓塞孕期靜脈血栓發(fā)生率高妊娠期靜脈血栓、栓塞的發(fā)生率較非孕婦女高5倍孕期增大的子宮壓迫盆腔靜脈孕期高凝狀態(tài)：孕期凝血因子↑，抗凝血因子水平↓，纖溶活性降低↓，血小板激活↑胎盤產(chǎn)生纖溶酶原激活劑抑制物使孕晚期纖溶系統(tǒng)被抑制更為明顯血管壁損傷:分娩可導(dǎo)致盆腔血管損傷及胎盤附著處血管的變化,尤其在陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)時最為明顯70精選課件ppt

70孕產(chǎn)期肺栓塞孕產(chǎn)期靜脈血栓發(fā)生率高其他因素:孕期或產(chǎn)褥期長期臥床、多產(chǎn)、吸煙、感染、輸大量庫存血的婦女經(jīng)產(chǎn)婦、高齡產(chǎn)婦及肥胖婦女易發(fā)生靜脈血栓栓塞。手術(shù)分娩時，肺栓塞的危險性可增加2～8倍產(chǎn)后深靜脈血栓形成多見于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦71精選課件ppt

71肺栓塞的臨床表現(xiàn)孕產(chǎn)期肺栓塞臨床表現(xiàn)缺乏特異性較小的肺血管栓塞只有輕微短暫的呼吸困難，可不引起引起患者注意，診斷困難巨大的肺動脈栓塞可在數(shù)分鐘內(nèi)導(dǎo)致心原性休克和突然猝死肺栓塞常見癥狀呼吸困難和胸痛，發(fā)生率＞80％，血壓下降，暈厥常是肺梗塞的征兆，焦慮，為疼痛或低氧血癥所致，約40％有低至中等發(fā)熱，少數(shù)早期有高熱體檢呼吸頻數(shù)、發(fā)紺，血氧飽和度下降與病情不符，可為70%~75%聞及濕羅音、哮鳴音和胸膜摩擦音。有時也可有肺實變或胸腔積液體征心動過速、奔馬律、肺動脈第二心音亢進(jìn)，休克或急慢性肺心病相應(yīng)表現(xiàn)72精選課件ppt

72診斷與預(yù)后約20％～30％未及時或未能診斷和治療而死亡，若能及時診斷和給予抗凝治療，病死率可望降至8％早期診斷十分重要應(yīng)仔細(xì)搜集病史動脈血PO2下降心電圖有T波和ST段改變（類似心肌梗塞圖形）P波和QRS波形改變（類似急性肺心病圖形）X線顯示斑片狀浸潤、肺不張、膈肌抬高、胸腔積液，尤其是以胸膜為基底凸面朝向肺門的圓形致密陰影（Hamptom駝峰）等對肺栓塞的診斷都具有重要價值73精選課件ppt

73治療吸氧、止痛、糾正休克和心力衰竭以及舒張支氣管等對癥治療措施外特異性方法包括抗凝、溶栓和手術(shù)治療74精選課件ppt

74某醫(yī)院1985～2005年孕產(chǎn)婦猝死率時間活產(chǎn)死亡猝死猝死率%1985～198981715331671990～199474593341.201995～199974995221.662000～200581085561.1731236181341.1513例病例,年齡：最小19歲，最大37歲,平均23歲，第一胎10例，雙胎妊娠2例，10例死前有異常情況,其中重度妊娠高血壓7例,死胎1例75精選課件ppt

75某醫(yī)院產(chǎn)科猝死原因(例)根本死因直接死因DIC顱內(nèi)出血肺栓塞急性心衰構(gòu)成比(%)合計重度妊高征33153.97羊水栓塞2123.13剖宮產(chǎn)術(shù)后215.42死胎17.71合計633110013重度妊高征及DIC在猝死中占的比例最高76精選課件ppt

7613例猝死患者診斷及搶救情況輔助檢查5例因發(fā)病迅猛未及行輔助檢查8例,1例羊栓：行凝血功能檢查,，余均無針對性輔助診斷直接死因確診情況肺栓塞2例，急性左心衰,1例——2h內(nèi)確診DIC、急性左心衰各1例——12h內(nèi)確診1例顱內(nèi)出血——24h內(nèi)確診;余7例于死后，根據(jù)臨床表現(xiàn)及當(dāng)時情況確診，無一例尸檢及相關(guān)檢查臨床搶救情況：3例：肺栓塞2例,急性左心衰1例，發(fā)病迅猛,僅行心肺復(fù)蘇搶救2例：顱內(nèi)出血及急性左心衰各1例,未及時確診，錯過最佳搶救時機1例：DIC明確診斷，搶救無效死亡6例：因各種原因病情掩蓋,診斷不明確,僅行對癥處理,未行有效治療77精選課件ppt

77猝死時間與病情急緩、處理效果猝死時間在6ｈ內(nèi),多集中于羊水栓塞、DIC、產(chǎn)后出血、顱內(nèi)出血等,說明以上重癥發(fā)病急驟、病勢兇險減少猝死的關(guān)鍵在于預(yù)防、警惕誘因和高危因素,作好搶救準(zhǔn)備，要爭分奪秒，診斷、鑒別診斷、緊急對癥同步進(jìn)行對病程較長者，應(yīng)正確識別早期癥狀、迅速準(zhǔn)確診斷，以免貽誤搶救時機應(yīng)避免醫(yī)源性失誤造成病情惡變及逆轉(zhuǎn)如失血性休克補充血容量不足、心臟病補液原則不當(dāng)致急性肺水腫、心衰,產(chǎn)科DIC治療原則有誤鄧等78精選課件ppt

78總結(jié)猝死的早診斷及時處理心跳驟?；颊叱１憩F(xiàn)為突然發(fā)生的心搏、呼吸驟停患者意識突然喪失，面色蒼白或紫紺，瞳孔較大，血壓脈搏測不到，頸動脈搏動消失，心音消失，呼吸停止等癥狀應(yīng)及時作出心搏、呼吸驟停的診斷，不能反復(fù)測聽或等待心電圖證實，而耽誤復(fù)蘇時間79精選課件ppt

79時間就是生命心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計算●3秒—感頭暈●10秒—意識喪失，突然倒地●30秒—出現(xiàn)抽搐，并瞳孔散大●60秒—自主呼吸逐漸停止，大小便失禁●3分鐘—開始出現(xiàn)腦水腫●6分鐘—開始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡●8分鐘—“腦死亡”“植物狀態(tài)”●強調(diào)“黃金8分鐘”80精選課件ppt

80時間就是生命復(fù)蘇的成功率與心跳驟停時間密切相關(guān)：1分鐘＞90%4分鐘60%＜6分鐘10%8分鐘4%10分鐘0%81精選課件ppt

81產(chǎn)科猝死的預(yù)防產(chǎn)科猝死與產(chǎn)科死亡存在疾病差異產(chǎn)科出血，產(chǎn)褥感染，因臨床表現(xiàn)或體征明顯，診療及時，一般不會猝死妊娠合并心臟病，易致猝死，但隨心臟病診療技術(shù)的提高及產(chǎn)前教育的普及，早期發(fā)現(xiàn)早期治療可避免嚴(yán)重后果重度妊高征是產(chǎn)科猝死的主要原因,應(yīng)加強DIC、顱內(nèi)出血及急性左心衰等診斷與治療羊水栓塞預(yù)防主要是減少羊水進(jìn)入血液循環(huán)的量，防止相關(guān)高危因素剖宮產(chǎn)術(shù)后,應(yīng)加強管理,尤其是高危因素產(chǎn)婦死胎、胎盤早剝等高危患者，應(yīng)注意DIC的發(fā)生，進(jìn)行有關(guān)凝血功能檢查，并適時終止妊娠82精選課件ppt

82提高知識技能,抓住搶救時機猝死原因前4位－－產(chǎn)科出血、羊水栓塞、妊娠合并心臟病、妊娠期高血壓疾病，要求臨床醫(yī)生能正確識別危重急癥,快速判斷病情,快速搶救加強培訓(xùn)使其掌握高危因素的篩查、監(jiān)測和干預(yù)性醫(yī)療的原則規(guī)范高危妊娠的管理，避免不正當(dāng)操作和誤診、漏診引起危及孕產(chǎn)婦生命的情況搶救措施條理清晰,并根據(jù)病情變化不斷調(diào)整搶救策略學(xué)習(xí)更新?lián)尵戎R,熟練搶救技能83精選課件ppt

83典型病例足月妊娠，第二胎，米索引產(chǎn)，產(chǎn)程中因胎兒窘迫在局麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)，術(shù)中見血性羊水800mL，切口向左延至左側(cè)圓韌帶，探查宮腔左后壁,有一裂口長3cm,深度未穿透漿膜，即行縫合術(shù)。術(shù)后患者煩躁，少量血尿，突發(fā)心跳驟停，搶救無效死亡尸檢：兩肺羊水栓塞伴部分肺水腫子宮下段后側(cè)壁不完全破裂。點評：此例失誤在于產(chǎn)程觀察不細(xì)、未及時識別羊水栓塞的癥狀84精選課件ppt

84啟動院急救小組,提高搶救能力要求醫(yī)院搶救制度必須規(guī)范化,有統(tǒng)一的指揮和調(diào)度,各部門有效緊密配合(如麻醉科、內(nèi)外科、兒科、檢驗科、血庫等)搶救器材必須齊備并處于有效狀態(tài),為搶救成功奠定技術(shù)和物質(zhì)基礎(chǔ)猝死孕產(chǎn)婦發(fā)生的危重情況多集中表現(xiàn)為：各種原因的休克、心衰、DIC、多臟器功能衰竭等，要求對急救醫(yī)學(xué)及產(chǎn)科的危重急救的基本知識、基本理論和基本操作平時加強訓(xùn)練，以便在現(xiàn)場能作出快速、正確反應(yīng)，并利用能得到的儀器、化驗隨時監(jiān)測病情的進(jìn)展，提高搶救成功率85精選課件ppt

85產(chǎn)科猝死病因：猝死原因分析妊娠并心臟?。貉h(huán)衰竭、栓塞、心律失常羊水栓塞：過敏、肺栓塞高壓、循環(huán)衰竭、DIC妊娠高血壓：DIC、顱內(nèi)出血、左心衰HELLP綜合征：肝包膜破裂出血、DIC、腎衰低血容量休克：循環(huán)衰竭肺栓塞：肺血管栓塞，肺高壓通氣減少，右心衰電解質(zhì)紊亂：高鉀妊娠肝病：妊娠急性脂肪肝、重度肝炎、肝昏迷86精選課件ppt

86謝謝！87精選課件ppt