慢性胃炎

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THESECONDHOSPITALATTACHEDTOANHUIMEDICALUNIVERSITY安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院慢性胃炎安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科胡祥鵬

1胃炎（gastritis）指的是任何病因引起的胃粘膜炎癥，常伴有上皮損傷和細(xì)胞再生。胃炎是最常見的消化道疾病之一。按臨床發(fā)病的緩急和病程的長短，一般將胃炎分為急性胃炎和慢性胃炎。

2本章重點(diǎn)：概述：病因和發(fā)病機(jī)制：病理臨床表現(xiàn)：實(shí)驗室和其他檢查：診斷：治療：預(yù)后

3一、定義(definition):慢性胃炎（chronicgastritis）是由各種病因引起的胃粘膜慢性炎癥。本病為常見病。根據(jù)尸檢資料，發(fā)病率為60%，高年組達(dá)80%，根據(jù)胃鏡檢查資料，占活檢的55-80%，其中以慢性淺表性胃炎（CSG）為主，萎縮性胃炎（CAG）占15-20%。概述(summarization)

4二、分類(classification):概述(summarization)淺表性胃炎（非萎縮性）多灶萎縮性胃炎慢性胃炎萎縮性胃炎自身免疫性胃炎特殊類型胃炎

51.慢性淺表性胃炎(chronicnon-atrophicgastritis)胃粘膜固有腺體完整,胃粘膜層見以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞的浸潤為主,幽門螺桿菌(Hp)感染是最主要的病因。

62.慢性萎縮性胃炎(chronicatrophicgastritis)：胃粘膜固有腺體破壞、萎縮、消失、粘膜變薄,常伴有腸上皮化生。

7(1)多灶萎縮性胃炎(B型胃炎):以胃竇為主,此型多見,幽門螺桿菌(Hp)感染是最主要的病因。(2)自身免疫性胃炎(A型胃炎):以胃體為主,此型少見,主要由自身免疫反應(yīng)引起。

8病因和發(fā)病機(jī)制(etiologyandpathogenesis)幽門螺桿菌感染飲食和環(huán)境因素自身免疫其他因素

9一、幽門螺桿菌(Hp)感染目前認(rèn)為Hp感染是慢性胃炎最主要的病因。定植因子：鞭毛粘附素尿素酶

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11損傷因子：1、尿素酶：2、產(chǎn)生空泡毒素(VagA)蛋白：3、細(xì)胞毒素相關(guān)基因(GgA)蛋白：4、其菌體胞壁還可作為抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)。

12二、飲食和環(huán)境因素:1、飲食中高鹽和缺乏新鮮蔬菜、水果與胃粘膜萎縮、腸化生和癌變的發(fā)生密切相關(guān)。2、環(huán)境因素：Hp感染本身可能不足以導(dǎo)致慢性淺表性胃炎發(fā)展為萎縮和腸化生，但卻增加了胃粘膜對環(huán)境因素?fù)p害的易感性。

13三、自身免疫：1、壁細(xì)胞抗體（PCA）：終致壁細(xì)胞數(shù)減少，胃酸分泌減少乃至缺失2、內(nèi)因子抗體（IFA）：致維生素B12吸收不良，導(dǎo)致惡性貧血。3、可伴有其他自身免疫性疾病如甲狀腺炎、白癜風(fēng)等。

14四、其他因素：1、十二指腸液反流：2、非甾體抗炎藥（NSAID）等藥物：3、吸煙和嗜酒：4、某些刺激性食物等所致?？膳cHp感染協(xié)同作用。

15病理(pathology)炎癥萎縮腸化生

161、炎癥：①粘膜層以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的慢性炎癥細(xì)胞；②HP引起的慢性胃炎常見淋巴細(xì)胞濾泡形成；③有中性粒細(xì)胞浸潤時稱為慢性活動性胃炎。

172、萎縮：慢性炎癥過程中出現(xiàn)胃黏膜萎縮，主要表現(xiàn)為胃黏膜固有腺體（幽門腺或泌酸腺）數(shù)量減少甚至消失。非化生性萎縮化生性萎縮

183、腸化生：胃固有腺體轉(zhuǎn)變成腸腺樣腺體含杯狀細(xì)胞。4、異型增生（不典型增生，dysplasia)：胃上皮和腸化上皮在再生過程中可發(fā)生發(fā)育異常，表現(xiàn)為細(xì)胞異型性和腺體結(jié)構(gòu)的紊亂。異型增生是胃癌的癌前病變。

19病理病變由淺向深擴(kuò)展淺表性胃炎局限于胃小凹和黏膜固有層表層全層黏膜炎累及腺體區(qū)，腺體基本完整萎縮性胃炎腺體破壞、萎縮消失，黏膜變薄

20病理炎癥胃小凹和黏膜固有層化生與增生淺表層腺體結(jié)構(gòu)完整　　　　↓↓　　　　↓不典型增生深胃及腺體區(qū),腺體結(jié)構(gòu)↓基本完整癌前疾病↓　　　　　　　　↓腺體破壞、萎縮消失胃癌黏膜變薄↓分泌黏液能力損失

21HP引起的慢性胃炎，炎癥彌漫分布，但以胃竇為主。多灶萎縮性胃炎(B型胃炎):萎縮和腸化生呈多灶性分布，多起始于胃角小彎，漸波及胃竇，繼爾胃體。自身免疫性胃炎(A型胃炎)：萎縮和腸化生主要局限在胃體。

22自身免疫性胃炎多灶萎縮性胃炎（A型慢性胃體炎）（B型慢性胃竇炎）發(fā)病情況少見常見病因自身免疫反應(yīng)90%HP感染病變部位胃體和胃底胃竇胃酸分泌很少或缺乏稍低血中胃泌素增高正常血中壁細(xì)胞抗體常有陰性血中內(nèi)因子抗體可有無惡性貧血可有無自身免疫性胃炎北歐多見，我國僅有個別報道。

23臨床表現(xiàn)(clinicalfeature)多數(shù)無癥狀有癥狀者可表現(xiàn)為上腹痛或不適、上腹脹、早飽、噯氣、惡心等消化不良癥狀自身免疫性胃炎患者可伴有貧血

24實(shí)驗室和其他檢查(supplementaryexamination)胃鏡及活組織檢查幽門螺桿菌檢測自身免疫性胃炎的相關(guān)檢查血清胃泌素G17、胃蛋白酶原I和II測定

25一、胃鏡及活組織檢查：最可靠的診斷方法。淺表性胃炎：胃鏡下表現(xiàn)_萎縮性胃炎：胃鏡下表現(xiàn)_為保證診斷的準(zhǔn)確性及對慢性胃炎進(jìn)行分型，活檢宜多部位且標(biāo)本要夠大，胃竇小彎、大彎、胃體各取一塊。

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27淺表性胃炎

28慢性淺表性胃炎

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30慢性淺表性胃炎

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35萎縮性胃炎

36慢性萎縮性胃炎

37慢性萎縮性胃炎

38二、Hp檢測對慢性胃炎患者作Hp檢測是必要的。（一）侵襲性方法：1、活檢標(biāo)本快速尿素酶試驗2、活檢標(biāo)本作微氧環(huán)境下培養(yǎng)3、活檢標(biāo)本涂片或常規(guī)病理切片中尋找Hp。

39（二）非侵襲性方法：1、13C或l4C尿素呼氣試驗：便于作篩選及治療后復(fù)查用。2、血清Hp抗體測定。

40三、自身免疫性胃炎(A型胃炎)的相關(guān)檢查1、抗壁細(xì)胞抗體2、內(nèi)因子抗體3、血清維生素B12測定4、維生素B12吸收試驗5、血清胃泌素水平常明顯升高6、胃液分析有胃酸缺乏

41四、血清胃泌素G17、胃蛋白酶原I和II測定胃泌素G17胃蛋白酶原I，胃蛋白酶原I/II胃體萎縮升高下降胃竇萎縮下降正常全胃萎縮下降下降

42診斷(diagnosis)確診主要依賴胃鏡檢查和胃粘膜活檢。檢測有無Hp感染，如懷疑為A型胃炎，應(yīng)檢測相關(guān)自身抗體，應(yīng)作血清胃泌素檢查。

43治療(treatment)一、關(guān)于根除Hp的適應(yīng)癥：對于HP（╋）的慢性胃炎，應(yīng)根除HP治療：1、有明顯異常的慢性胃炎（胃粘膜糜爛、中至重度萎縮和腸化生、異型增生）；2、有胃癌家族史；3、伴糜爛性十二指腸炎；4、消化不良癥狀經(jīng)常規(guī)治療療效差者。

44根除方案：以膠體鉍劑為基礎(chǔ)和以質(zhì)子泵抑制劑為基礎(chǔ)的兩大類，即一種膠體鉍劑或一種質(zhì)子泵抑制劑加上若干種抗菌藥物。

45二、Hp（━）的慢性胃炎，應(yīng)分析其病因。1、如因非甾體抗炎藥引起，應(yīng)即停服并用抗酸藥或硫糖鋁來治療;2、如因膽汁反流，可用鋁碳酸鎂或氫氧化鋁凝膠來吸附，硫糖鋁也可能有一定作用。3、如有胃動力學(xué)的改變，可服多潘立酮或西沙必利作對癥處理。4、有煙酒嗜好者，應(yīng)囑戒除。

46三、A型胃炎：無特異治療。有惡性貧血時，注射維生素B12后可很快獲得糾正。

47四、異型增生的治療：1、β-胡蘿卜素、維生素C、維生素E和葉酸等抗氧化維生素2、鋅、硒等微量元素可幫助其逆轉(zhuǎn)（輕、中度異型增生）。3、定期作內(nèi)鏡檢查隨訪是關(guān)鍵。對重度不典型增生則宜手術(shù)治療，目前多采用內(nèi)鏡下胃粘膜切除術(shù)。

48預(yù)后(prognosis)1、慢性胃炎常長期持續(xù)存在，但多數(shù)患者無癥狀。2、少數(shù)發(fā)展為萎縮性胃炎。腸化和輕、中度不典型增生經(jīng)適當(dāng)?shù)闹委熀罂赏纳?，甚至逆轉(zhuǎn)，而重度不典型增生是為癌前病變，需予預(yù)防性手術(shù)切除。3、多灶萎縮性胃炎易發(fā)生胃潰瘍，其發(fā)展為胃癌的危險性增加。4、HP引起的慢性胃炎偶見發(fā)生胃粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤者。

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