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曲馬多注射液臨床應(yīng)用
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2曲馬多的藥理學特性
3（+）Tramadol激動μ受體和抑制5-HT再攝取（-）Tramadol抑制NE再攝取協(xié)同鎮(zhèn)痛副作用不協(xié)同NE=去甲腎上腺素5-HT=5-羥色胺10.RaffaRBetal.ComplementaryandSynergisticAntinociceptiveInteractionbetweentheEnantiomersofTramadol.JPharmacolExpTher.1993.June28曲馬多獨特的雙重作用機制
4曲馬多獨特的雙重作用機制，鎮(zhèn)痛效果好曲馬多消除鎮(zhèn)痛“斷層”，且安全性良好曲馬多可控制術(shù)中寒戰(zhàn)曲馬多僅0.1%進入乳汁，對新生兒呼吸和心率無顯著影響1234曲馬多的產(chǎn)品特點
5臨床應(yīng)用
6術(shù)中應(yīng)用1、門診手術(shù)：無痛人流、無痛胃腸鏡等無痛人流:丙泊酚200mg+曲馬多100mg+阿托品0.5mg2、硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛不全時術(shù)中輔助鎮(zhèn)痛，尤其是剖宮產(chǎn)手術(shù)3、全身麻醉手術(shù)接近結(jié)束時，預防術(shù)后疼痛，尤其適用微創(chuàng)手術(shù)
7布比卡因是臨床上常用的局麻藥，其維持時間為2～3h，在術(shù)后2～3h靜脈鎮(zhèn)痛藥曲馬多還未達到有效鎮(zhèn)痛濃度，而局部麻醉藥又低于其有效鎮(zhèn)痛濃度時，將出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用的斷層。靜脈給予負荷劑量的曲馬多可迅速使血藥濃度達到有效鎮(zhèn)痛濃度而使鎮(zhèn)痛的斷層現(xiàn)象消失。一項隨機對照研究，60例擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦，隨機均分為2組，分別在術(shù)畢前10min靜脈給予曲馬多100mg和等量生理鹽水，術(shù)后兩組患者均經(jīng)靜脈連接一次性鎮(zhèn)痛泵，總量100ml，內(nèi)含曲馬多1000mg，持續(xù)輸注速度2ml/h。分別于術(shù)后4、8、12、24h評估VAS鎮(zhèn)痛評分。如圖所示，術(shù)畢前給予100mg負荷劑量的曲馬多與對照組相比，鎮(zhèn)痛效果更好。13與對照組相比，*P＜0.05***（n=30）（n=30）13.姜麗華,等.負荷劑量曲馬多對剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響.臨床麻醉學雜志.2012.28(3):245-255術(shù)畢前給予負荷劑量的曲馬多可消除剖宮產(chǎn)鎮(zhèn)痛作用的“斷層”，鎮(zhèn)痛效果更好
8術(shù)后鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛用藥首選1、安全性高、對呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)的影響罕見2、成癮性低，長期應(yīng)用可能會引起軀體依賴及耐藥性3、與其它阿片類藥物合用有協(xié)同作用4、寒戰(zhàn)發(fā)生率低5、曲馬多僅0.1%進入乳汁，對新生兒呼吸和心率無顯著影響
9術(shù)后鎮(zhèn)痛舉例：剖宮產(chǎn)手術(shù)：（一）硬膜外嗎啡1-2mg復合：芬太尼0.5mg+曲馬多500mg=100ml，靜脈泵入（二）硬膜外嗎啡1-2mg復合：芬太尼0.5mg+曲馬多500mg=100ml，靜脈泵入復合：TAP
10術(shù)后鎮(zhèn)痛平衡曲馬多復合舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果較好,不良反應(yīng)較少，隨著舒芬太尼劑量增大,其鎮(zhèn)痛效果增強不明顯。朱光明,夏明,金孝粱,李玉紅,徐建國.曲馬多復合舒芬太尼用于上腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛的多中心臨床研究[J].臨床麻醉學雜志,2015,31(12):1199-1201.
11術(shù)后鎮(zhèn)痛推薦劑量：曲馬多1mg/kg+舒芬太尼1ug/kg為首次負荷量，48h持續(xù)鎮(zhèn)痛采用曲馬多400mg+舒芬太尼1.5ug/kg，維持劑量2ml/h,沖擊劑量2ml，鎖定時間15分鐘的平衡配伍。朱光明,夏明,金孝粱,李玉紅,徐建國.曲馬多復合舒芬太尼用于上腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛的多中心臨床研究[J].臨床麻醉學雜志,2015,31(12):1199-1201.
1211.吳亞珍,等.剖宮產(chǎn)術(shù)后曲馬多靜脈鎮(zhèn)痛對產(chǎn)褥期康復的影響.浙江預防醫(yī)學,2004,16(3):48-49一項隨機對照研究，80例剖宮產(chǎn)孕婦（ASAⅠ～Ⅱ級），術(shù)后將產(chǎn)婦隨機分為2組，對照組術(shù)后4-6h肌注杜冷丁100mg，曲馬多PCIA組：止痛泵，持續(xù)量2ml/min，PCA0.5ml，鎖定時間為15min，均在手術(shù)結(jié)束前l(fā)5min開機。每100ml藥液中含鹽酸曲馬多700mg+氟哌利多5mg，術(shù)畢時給予曲馬多100mg首量鎮(zhèn)痛。采用視覺模擬評分法(VAS)評定患者疼痛程度。如圖所示，曲馬多組術(shù)后VAS評分均比對照組低(P<0.01)，鎮(zhèn)痛效果滿意。11（n=40）（n=40）**#與對照組相比，*P＜0.01，#P＜0.05曲馬多剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意
13寒戰(zhàn)（shivering）是一種非自主的肌肉運動，由于中心體溫降低、為增加代謝產(chǎn)熱而發(fā)生的生理反應(yīng)。.BansalP,et,al.Controlofshiveringwithclonidine,butorphanol,andtramadolunderspinalanesthesia:acomparativestudy.IndianJAnaesth.2011May;55(3):242-246.16.AlfonsiP.Postanaestheticshivering.Epidemiology,pathophysiologyandapproachestopreventionandmanagement.MinervaAnestesiol.2003May;69(5):438-42.麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率:臨床上常見于術(shù)中和麻醉恢復期，發(fā)病率在6.3%-66%之間16。預防及治療寒戰(zhàn)
14張磊.圍手術(shù)期導致寒戰(zhàn)的原因及預防措施.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2008,6(10):1226青年人發(fā)生率高于老人和小兒男性發(fā)生率高于女性女性多見于剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者寒戰(zhàn)的高發(fā)人群
15引起麻醉術(shù)后寒戰(zhàn)的主要原因包括圍手術(shù)期體內(nèi)外溫度過低（皮膚血管收縮，約85%）、術(shù)后疼痛（皮膚血管擴張，約15%）。AlfonsiP.Postanaestheticshivering.Epidemiology,pathophysiologyandapproachestopreventionandmanagement.MinervaAnestesiol.2003May;69(5):438-42..AlfonsiP.PostanaestheticShivering:Epidemiology,Pathophysiology,andApproachestoPreventionandManagement.Drugs2001;61(15):2193-2205研究顯示，患者承受的疼痛越多，則發(fā)生麻醉后寒戰(zhàn)的概率越高。引起麻醉術(shù)后寒戰(zhàn)的原因
16藥物預防：鹽酸曲馬多等。曲馬多具有獨特的多點鎮(zhèn)痛和抗寒戰(zhàn)作用，其呼吸抑制、耐受性、依賴性風險均較低。.耿從富.曲馬多預防硬膜外麻醉后寒戰(zhàn)的臨床觀察.重慶醫(yī)學,200806,37(11):1264.S.Mathews,et,al.Postanaestheticshivering-anewlookattramadol.Anaesthesia.2002Apr;57(4):394-8.劇烈的寒戰(zhàn)使患者極不舒適，對老年、體弱、孕婦或合并心、肺、腦等重要臟器功能不全的患者來說，有必要對麻醉后寒戰(zhàn)進行預防。寒戰(zhàn)的預防
1722.MohtaM,etal.Tramadolforpreventionofpostanaestheticshivering:arandomiseddouble-blindcomparisonwithpethidine.Anaesthesia,2009,64(2):141–6.生理鹽水組與其它組相比，*P＜0.005一項隨機、雙盲、對照、前瞻性研究，165例全麻下腹部手術(shù)成人患者（ASAⅠ～Ⅱ），隨機分成曲馬多1mg/kg、2mg/kg、3mg/kg組，哌替啶0.5mg/kg組和對照組，分別靜脈注射相關(guān)劑量藥物，評估患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生情況。如圖所示，曲馬多2mg/kg、3mg/kg組患者均在0+1級，寒戰(zhàn)無需治療。曲馬多1mg/kg組也僅有6.1%的患者寒戰(zhàn)需要治療。而對照組有42.4%的患者需要治療。曲馬多能減少需要治療麻醉術(shù)后寒戰(zhàn)的患者比率，有效預防術(shù)后寒戰(zhàn)。22（無需治療）（需要治療）（n=33）（n=33）（n=33）（n=33）（n=33）曲馬多減少需要治療麻醉術(shù)后寒戰(zhàn)的患者比率23
1821.ChanAM,etal.Controlofshiveringunderregionalanesthesiainobstetricpatientswithtramadol.CanJAnaesth.1999;46(3):253-258與生理鹽水組相比，*P＜0.001一項隨機雙盲對照研究，36例剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)寒戰(zhàn)的產(chǎn)婦（ASAⅠ～Ⅱ），隨機接受曲馬多0.25mg/kg、曲馬多0.5mg/kg或生理鹽水0.05ml/kg靜脈滴注，由盲態(tài)的麻醉師和產(chǎn)婦評價抗寒戰(zhàn)的效果。結(jié)果，與生理鹽水組相比，曲馬多組寒戰(zhàn)得到控制的患者比例更高。21（n=13）（n=12）（n=11）**曲馬多剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛寒戰(zhàn)發(fā)生率低
19分娩鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用：配方：羅哌卡因20mg+曲馬多50mg+NS=20ml
205.舒敏?（鹽酸曲馬多注射液）說明書6.地佐辛注射液說明書7.哌替啶注射液說明書8.酒石酸布托啡諾注射液說明書9.枸櫞酸舒芬太尼注射液說明書舒敏?（鹽酸曲馬多注射液）與其它藥物的比較
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22惡心、嘔吐氟哌利多與地塞米松單獨使用均能有效減少曲馬多鎮(zhèn)痛所致惡心嘔吐反應(yīng),兩藥聯(lián)合使用防治惡心嘔吐作用進一步增強；昂丹司瓊可有效預防曲馬多術(shù)后鎮(zhèn)痛引起的惡心嘔吐寧榮,張艷紅,張虎則,孫全義.氟哌利多復合地塞米松對曲馬多鎮(zhèn)痛致惡心嘔吐的防治作用[J].職業(yè)與健康,2010,26(12):1420-1421.朱愛兵,沈明坤,徐志勇.昂丹司瓊預防剖宮產(chǎn)術(shù)后曲馬多持續(xù)鎮(zhèn)痛所致的惡心嘔吐[J].臨床麻醉學雜志,2012,28(11):1079-1081.
23【適應(yīng)癥】中度至重度疼痛【用法用量】單次劑量：成人及12歲以上者；靜脈注射：50-100mg，緩慢注射或稀釋于輸液中滴注；肌肉注射：50-100mg；皮下注射：50-100mg；每日劑量：一般情況下每日本品總量400mg已足夠，但在治療癌性疼痛和重度術(shù)后疼痛時，可使用更高的日劑量。1周歲以上兒童：單次劑量為1-2mg/kg體重?！静涣挤磻?yīng)】最常見的不良反應(yīng)是惡心和眩暈。詳見產(chǎn)品說明書?！窘伞繉}酸曲馬多或其賦形劑過敏者，酒精、鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑或阿片類和精神類藥物急性中毒的患者禁用。本品不宜用于正在接受單胺氧化酶（MAO）抑制劑治療或在過去的14天內(nèi)已服用過上述藥物的患者。本品不能用于經(jīng)治療未能充分控制的癲癇患者。本品不能用于戒毒治療。【注意事項】對阿片類藥物依賴、有頭部損傷、休克、不明原因的神志模糊、呼吸中樞及呼吸功能異常、顱內(nèi)壓增高的患者，應(yīng)用本品應(yīng)特別小心。對阿片類藥物敏感的患者慎用本品。當使用推薦劑量的曲馬多時，也可能發(fā)生驚厥。當使用超過推薦日劑量上限（400mg）時，此風險將會增加。本品可能影響病人的駕駛和機械操作能力，與酒精和其他精神藥物合并使用時應(yīng)特別小心。（詳細處方資料備索）
24謝謝您的聆聽！
