慢性病健康管理

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.慢性?。ǜ哐獕骸⑻悄虿。┙】倒芾硪?、培訓(xùn)目的與要求通過(guò)培訓(xùn)，使學(xué)員了解目前我國(guó)城鄉(xiāng)居民尤其是所在社區(qū)主要慢性病（高血壓、糖尿病等）的流行水平，以及改變慢性病行為危險(xiǎn)因素的干預(yù)策略和措施；基本熟悉慢性病社區(qū)干預(yù)管理需要面向三類(lèi)人群（一般人群、高危人群和慢病患者）、注重運(yùn)用三種手段（健康促進(jìn)、健康管理和疾病管理）以及重點(diǎn)關(guān)注三個(gè)環(huán)節(jié)（危險(xiǎn)因素控制、早診早治和規(guī)范化管理）；重點(diǎn)掌握針對(duì)主要慢性病及其行為危險(xiǎn)因素，開(kāi)展社區(qū)防治和健康教育與促進(jìn)的工作技巧，并借助慢性病管理信息系統(tǒng)開(kāi)展疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、促進(jìn)合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、控制體重、心理平衡、戒煙限酒以及控油限鹽、規(guī)范用藥等隨訪(fǎng)指導(dǎo)管理。二、培訓(xùn)對(duì)象社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生、護(hù)士以及公共衛(wèi)生管理人員；疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)慢性病管理專(zhuān)業(yè)人員；其他慢性病管理相關(guān)人員，鄉(xiāng)村醫(yī)生。三、培訓(xùn)方式課堂授課、專(zhuān)題討論。四、培訓(xùn)學(xué)時(shí)授課4學(xué)時(shí)、討論1學(xué)時(shí)。五、培訓(xùn)內(nèi)容（一）管理對(duì)象1、以本轄區(qū)35歲及以上居民作為慢性病管理的目標(biāo)人群，通過(guò)建立居民健康檔案，或在臨床上已明確診斷為原發(fā)性高血壓和2型糖尿病的所有患者。2、需納入管理的慢性病高危人群，應(yīng)滿(mǎn)足以下情況之一者，即1）超重且中心性肥胖者（BMI≥24kg/m2且腰圍男性≥90cm，女性≥85cm）；12可編輯修改

1.2）正常高值血壓者（SBP：130～139mmHg或DBP:85～89mmHg）；3）血脂異常者（血總膽固醇TC邊緣升高≥5.18mmol/L(200mg/dl)或血甘油三酯TG升高≥2.26mmol/L(200mg/dl)）；4）空腹血糖受損者（空腹血漿葡萄糖范圍：6.1～7.0mmol/L或110～126mg/dl）。（二）管理內(nèi)容與技術(shù)要點(diǎn)1、慢性病行為危險(xiǎn)因素控制（1）全民健康生活方式行動(dòng)深入開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)，結(jié)合各地實(shí)際情況，圍繞控制煙草消費(fèi)、推動(dòng)合理平衡飲食、促進(jìn)健身活動(dòng)三個(gè)重點(diǎn)，開(kāi)展全民七大知曉活動(dòng)和健康階梯行動(dòng)，包括“人人知體重（腰圍），成人測(cè)血壓行動(dòng)”，“家庭、食堂和餐館減鹽限油行動(dòng)”，“推廣簡(jiǎn)便適宜技術(shù)，促進(jìn)人群健康行動(dòng)”和“慢性病主題日宣傳活動(dòng)”等系列行動(dòng),并在轄區(qū)人群中實(shí)現(xiàn)“五個(gè)覆蓋”，即至少獲得一種慢性病宣傳材料，參加過(guò)一次慢性病講座或主題宣傳活動(dòng)，學(xué)會(huì)使用一種適宜工具，測(cè)量過(guò)一次個(gè)人健康指標(biāo)（體重、腰圍或血壓），掌握一項(xiàng)健康自我管理技能。行動(dòng)的主要形式有：1）根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)的通知》精神，開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)；充分發(fā)揮政府相關(guān)部門(mén)的作用，營(yíng)造有利于健康的政策環(huán)境、生活環(huán)境和工作環(huán)境；鼓勵(lì)相關(guān)部門(mén)為個(gè)人、家庭和集體人群采取健康生活方式提供咨詢(xún)和有關(guān)技術(shù)服務(wù)。2）充分利用電視、廣播、報(bào)紙、期刊及網(wǎng)絡(luò)等傳媒手段，根據(jù)不同人群特點(diǎn)，以群眾喜聞樂(lè)見(jiàn)和易于接受的方式，普及健康生活方式的有關(guān)知識(shí)。3）廣泛發(fā)動(dòng)社會(huì)參與，鼓勵(lì)相關(guān)企業(yè)和團(tuán)體、農(nóng)村社區(qū)慢病人群組成自我管理小組參與健康生活方式行動(dòng)，創(chuàng)建健康生活方式示范社區(qū)、單位、學(xué)校、農(nóng)村形成全社會(huì)支持、參與健康生活方式行動(dòng)的環(huán)境和氛圍。412可編輯修改

2.）開(kāi)發(fā)和推廣簡(jiǎn)便易行適用于個(gè)人、家庭和集體單位的支持工具，支持社區(qū)、學(xué)校、單位和公共場(chǎng)所開(kāi)展控?zé)?、合理膳食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等健康生活方式活動(dòng)。（2）煙草控制1）加強(qiáng)政策倡導(dǎo)，促進(jìn)出臺(tái)公共場(chǎng)所、工作場(chǎng)所禁止吸煙法律、法規(guī)和制度，禁止煙草廣告、促銷(xiāo)和贊助制度等。2）采取多種手段，開(kāi)展系統(tǒng)的煙草危害宣傳與健康教育，改變社會(huì)敬煙送煙的陋習(xí)，提高人群煙草危害知識(shí)水平。3）開(kāi)展吸煙人群戒煙指導(dǎo)和干預(yù)，重點(diǎn)開(kāi)展醫(yī)生培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)生對(duì)病人的戒煙教育。4）指導(dǎo)醫(yī)院、學(xué)校、政府機(jī)關(guān)、公共場(chǎng)所、社區(qū)、家庭創(chuàng)建無(wú)煙環(huán)境。5）加強(qiáng)對(duì)青少年、婦女、公務(wù)員、醫(yī)生等重點(diǎn)人群的健康教育和管理，重點(diǎn)預(yù)防青少年吸第一支煙、醫(yī)生吸煙和婦女吸煙。（3）合理膳食1）倡導(dǎo)合理膳食支持政策。促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)立法和相關(guān)制度的出臺(tái)，如食品營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽法/制度、學(xué)生營(yíng)養(yǎng)午餐制度、餐飲業(yè)健康飲食宣傳制度等。2）營(yíng)造合理膳食支持環(huán)境。針對(duì)居民膳食高鹽高脂等問(wèn)題，引導(dǎo)企業(yè)開(kāi)發(fā)和生產(chǎn)健康食品；促使技術(shù)本門(mén)和餐飲行業(yè)開(kāi)發(fā)和宣傳有利于健康的食譜或工具；針對(duì)食品生產(chǎn)、加工、銷(xiāo)售、烹飪或就餐等環(huán)節(jié)，創(chuàng)建示范食堂和示范餐廳、培訓(xùn)家庭主婦健康烹飪技能等環(huán)境和技術(shù)的支持工作。3）加強(qiáng)合理膳食健康教育。通過(guò)各種途徑或方式宣傳合理膳食知識(shí)和技能，宣傳和發(fā)放合理膳食支持工具，幫助居民掌握食物中油鹽含量識(shí)別、烹飪中油鹽用量控制方法等技能。針對(duì)慢性病病人和高危個(gè)體以及特殊人群（如孕婦、乳母、學(xué)生、老年人等）開(kāi)展膳食指導(dǎo)工作，推廣和普及《中國(guó)居民膳食指南》。（4）身體活動(dòng)促進(jìn)12可編輯修改

3.政策倡導(dǎo)與環(huán)境支持。廣泛宣傳和推進(jìn)《全民健身?xiàng)l例》；倡導(dǎo)有關(guān)部門(mén)建設(shè)方便、可及、安全的體育設(shè)施環(huán)境，出臺(tái)有利于步行或騎車(chē)出行的交通政策；鼓勵(lì)和支持單位建立職工參加身體活動(dòng)和鍛煉的制度（如工間操制度）等。在多種場(chǎng)所標(biāo)識(shí)合理的運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)目標(biāo)，引導(dǎo)社區(qū)居民、單位職工和學(xué)校學(xué)生積極參與身體活動(dòng)。確定促進(jìn)身體活動(dòng)的關(guān)鍵信息，宣傳身體活動(dòng)的重要性和對(duì)健康的益處，宣傳科學(xué)運(yùn)動(dòng)與安全知識(shí)，推廣“不拘形式、不拘場(chǎng)所、動(dòng)則有益、循序漸進(jìn)、量力而行”身體活動(dòng)理念，促使居民將健身活動(dòng)融入到家庭生活、出行、休閑和工作中。廣泛開(kāi)展有利于身體活動(dòng)的健康促進(jìn)活動(dòng)。如在學(xué)校開(kāi)展形式多樣的體育鍛煉活動(dòng)；在工廠、機(jī)關(guān)和事業(yè)單位推行工間操以及經(jīng)常性的體育運(yùn)動(dòng)和比賽；在社區(qū)建設(shè)促進(jìn)身體活動(dòng)基本設(shè)施，組織發(fā)動(dòng)群眾廣泛參與身體活動(dòng)或比賽等。2、慢性病高危人群和患者的早期發(fā)現(xiàn)對(duì)本轄區(qū)35歲及以上居民開(kāi)展高血壓、糖尿病篩查并登記造冊(cè)?？梢酝ㄟ^(guò)居民首診測(cè)血壓、診療過(guò)程測(cè)量血壓，或健康體檢及高危人群篩查測(cè)量血壓、血糖，或通過(guò)社區(qū)健康教育活動(dòng)、居民建檔活動(dòng)中，居民主動(dòng)測(cè)血壓、血糖等形式，開(kāi)展目標(biāo)人群高血壓、糖尿病健康篩查。危險(xiǎn)因素水平，可為生活方式干預(yù)和藥物預(yù)防提供依據(jù)。如對(duì)于血壓正常高值者，每半年測(cè)量血壓一次；對(duì)于超重、肥胖，每季度測(cè)量體重一次；對(duì)于糖調(diào)節(jié)受損（含空腹血糖受損和糖耐量低減）者，每年測(cè)血糖一次；對(duì)于血脂異常者：每年測(cè)量甘油三酯和總膽固醇一次；對(duì)于吸煙者，每半年詢(xún)問(wèn)一次吸煙情況。對(duì)伴有多種危險(xiǎn)因素和同時(shí)伴有其他慢性病的患者，監(jiān)測(cè)頻率還需加強(qiáng)。促進(jìn)相關(guān)部門(mén)提供便于體重、血壓、血糖等慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)的政策、環(huán)境和設(shè)備，同時(shí)提倡居民自我監(jiān)測(cè)，為居民推薦適宜的監(jiān)測(cè)工具和監(jiān)測(cè)方法。3、慢性病高危人群管理（1）健康相關(guān)信息收集12可編輯修改

4.利用“慢性病高危人群和患者管理信息用表”（簡(jiǎn)稱(chēng)管理信息表，見(jiàn)表1），重點(diǎn)收集要納入管理的慢性病高危個(gè)體有關(guān)膳食、身體活動(dòng)、飲酒、尼古丁成癮性等方面的信息，再次測(cè)量其身高、體重、腰圍和血壓等指標(biāo)，并建議首次進(jìn)入管理者應(yīng)進(jìn)一步檢測(cè)空腹血糖（FBG）、血總膽固醇（TC）、血甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）和低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)等生化指標(biāo)。（2）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與個(gè)性化指導(dǎo)根據(jù)上述“管理信息表”收集的管理對(duì)象的相關(guān)信息，利用衛(wèi)生部和中國(guó)疾病預(yù)防控制中心推薦的慢性病管理工具軟件（即“慢性病管理信息系統(tǒng)”），重點(diǎn)實(shí)施高危人群的慢性病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及膳食、身體活動(dòng)個(gè)性化指導(dǎo)（即“健康處方”）。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要包括以下內(nèi)容：個(gè)人慢性病風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)評(píng)估與報(bào)告?zhèn)€人體重評(píng)估與報(bào)告?zhèn)€人血壓評(píng)估與報(bào)告?zhèn)€人膳食評(píng)估與指導(dǎo)報(bào)告?zhèn)€人身體活動(dòng)水平評(píng)估與指導(dǎo)報(bào)告（3）體重管理1）管理對(duì)象在管理人群中，應(yīng)將超重且中心性肥胖者（BMI≥24kg/m2且腰圍男性≥90cm，女性≥85cm）作為本項(xiàng)目體重管理對(duì)象并納入體重管理。2）管理內(nèi)容第一步身體活動(dòng)指導(dǎo)。進(jìn)行身體活動(dòng)指導(dǎo)時(shí)，醫(yī)生可通過(guò)與管理對(duì)象的溝通，按照其自身生活習(xí)慣及運(yùn)動(dòng)條件，選擇自己所喜歡的運(yùn)動(dòng)方式，并確定運(yùn)動(dòng)時(shí)間，制定并實(shí)施個(gè)性化的、以“周”為單位的“身體活動(dòng)指導(dǎo)方案”。管理對(duì)象還需根據(jù)自己的執(zhí)行情況進(jìn)行“1周增加的身體活動(dòng)”記錄，并將結(jié)果定期反饋給醫(yī)生，以便醫(yī)生進(jìn)行隨訪(fǎng)和督導(dǎo)。12可編輯修改

5.第二步膳食指導(dǎo)。管理對(duì)象在進(jìn)入體重管理前，醫(yī)生根據(jù)其當(dāng)前膳食能量攝入情況及設(shè)定的身體活動(dòng)能量消耗目標(biāo)，從九套“1周膳食記錄表”中，按照能量循序遞減的原則，選擇一種合適的能量配方，制定出平衡膳食指導(dǎo)方案。管理對(duì)象按照選定的“1周膳食記錄表”，記錄下自己每周膳食能量攝入情況，并定期將結(jié)果反饋給醫(yī)生。第三步隨訪(fǎng)管理。醫(yī)生根據(jù)管理對(duì)象膳食指導(dǎo)方案和身體活動(dòng)指導(dǎo)方案的執(zhí)行情況判斷其依從性，對(duì)于依從性不佳者需要進(jìn)行有針對(duì)性的心理輔導(dǎo)，或應(yīng)適當(dāng)調(diào)整處方。隨訪(fǎng)時(shí)，醫(yī)生還應(yīng)對(duì)其體重、腰圍進(jìn)行測(cè)量，并將測(cè)量結(jié)果與其前次測(cè)量結(jié)果進(jìn)行比較，判斷體重的變化情況，并通過(guò)“體重監(jiān)測(cè)記錄表”體現(xiàn)。由于要隨時(shí)跟蹤個(gè)體膳食處方和身體活動(dòng)處方的執(zhí)行情況，隨訪(fǎng)的間隔時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，原則上不要超過(guò)2周。（4）隨訪(fǎng)管理原則上慢性病高危人群隨訪(fǎng)頻度至少每半年1次。對(duì)已進(jìn)入項(xiàng)目管理半年的高危個(gè)體應(yīng)再次收集其管理信息，完成基本管理工作，并提供個(gè)性化的膳食和身體活動(dòng)、戒煙等行為指導(dǎo)?！奥圆」芾硇畔⑾到y(tǒng)”在完成每次隨訪(fǎng)管理操作后，將會(huì)通過(guò)“醫(yī)生提示”自動(dòng)與管理對(duì)象預(yù)約下次隨訪(fǎng)時(shí)間。4、慢性病患者（高血壓、糖尿?。┕芾恚?）健康信息收集利用“管理信息表”，對(duì)確定要納入管理的、已診斷的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者，重點(diǎn)收集其有關(guān)膳食、身體活動(dòng)、飲酒、尼古丁成癮性等方面的信息，并再次測(cè)量其身高、體重、腰圍和血壓等指標(biāo)，同時(shí)檢測(cè)空腹血糖（FBG）、血總膽固醇（TC）、血甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）和低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)等指標(biāo)。（2）高血壓患者的管理1）高血壓患者的健康管理針對(duì)患者的相關(guān)信息，利用“慢性病管理信息系統(tǒng)”12可編輯修改

6.完成個(gè)人慢性病風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)評(píng)估、體重評(píng)估、膳食評(píng)估以及身體活動(dòng)水平評(píng)估與指導(dǎo)等基本管理工作，并按照《中國(guó)高血壓防治指南》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行血壓分類(lèi)，完成個(gè)人血壓評(píng)估報(bào)告。按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》中高血壓患者健康管理要求，進(jìn)一步評(píng)估患者是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg、舒張壓≥110mmHg、意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐等癥狀時(shí)，經(jīng)緊急處理后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。2）高血壓患者的規(guī)范管理高血壓危險(xiǎn)分層參照高血壓患者危險(xiǎn)分層信息表（見(jiàn)表2）內(nèi)容，對(duì)進(jìn)入管理的高血壓患者按照高血壓危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表3）進(jìn)行分級(jí)，并進(jìn)行危險(xiǎn)分層，將高血壓患者分為低危、中危、高危和很高危4個(gè)等級(jí)。生活方式行為干預(yù)根據(jù)衛(wèi)生部《慢性病管理業(yè)務(wù)信息技術(shù)規(guī)范（2011版）》相關(guān)要求，考慮高血壓患者的實(shí)際情況和特殊情況，重點(diǎn)關(guān)注：a膳食指導(dǎo)原則。一是關(guān)注食鹽總量，以每人每日不超過(guò)6克作為目標(biāo)；二是鼓勵(lì)患者堅(jiān)持多吃蔬菜和水果；三是動(dòng)物性食物攝入量應(yīng)適當(dāng)，膳食脂肪供能比例不超標(biāo)（25～30%）等。b身體活動(dòng)指導(dǎo)原則。應(yīng)結(jié)合患者的血壓分層確定，如運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、活動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度等，并避免運(yùn)動(dòng)中發(fā)生意外。c戒煙限酒指導(dǎo)原則。對(duì)于高血壓患者尤其是病情嚴(yán)重者，應(yīng)告誡其吸煙、飲酒對(duì)健康的危害，以幫助其樹(shù)立信心并采取積極行動(dòng)。d緩解精神壓力指導(dǎo)原則。鼓勵(lì)患者多參加各種娛樂(lè)活動(dòng)，多與知心朋友交流，學(xué)會(huì)自我解壓，適時(shí)自我調(diào)節(jié)和放松心情，同時(shí)也告誡患者日常生活中要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，保證充足的睡眠。藥物治療根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南》（200512可編輯修改

7.年修訂版）及相關(guān)臨床技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。定期隨訪(fǎng)按照高血壓年度隨訪(fǎng)要求定期完成患者的隨訪(fǎng)，并填寫(xiě)高血壓隨訪(fǎng)表，即月度隨訪(fǎng)表、半年隨訪(fǎng)表和年度隨訪(fǎng)表（見(jiàn)表4—6或表7）。高血壓患者的隨訪(fǎng)應(yīng)根據(jù)隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)的新變化，動(dòng)態(tài)地調(diào)整患者的危險(xiǎn)分層，并按照新的隨訪(fǎng)要求進(jìn)行隨訪(fǎng)。高血壓患者隨訪(fǎng)次數(shù)和隨訪(fǎng)頻率如下：低危組每年完成4次隨訪(fǎng),每3個(gè)月1次;中危組每年完成6次隨訪(fǎng),每2個(gè)月1次;高危/很高危組每年完成12次隨訪(fǎng),每月1次。若連續(xù)2次隨訪(fǎng)血壓控制不滿(mǎn)意，或連續(xù)2次隨訪(fǎng)藥物不良反應(yīng)沒(méi)有改善，或有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重者，應(yīng)建議其轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。（3）糖尿病患者的管理1）糖尿病患者的健康管理針對(duì)患者的相關(guān)信息，利用“慢性病管理信息系統(tǒng)”完成個(gè)人慢性病風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)評(píng)估、血壓評(píng)估、體重評(píng)估、膳食評(píng)估以及身體活動(dòng)水平評(píng)估與指導(dǎo)等基本管理工作，并按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》中2型糖尿病患者健康管理服務(wù)要求，進(jìn)一步評(píng)估患者是否存在危急情況，如有無(wú)血糖和血壓改變、有無(wú)意識(shí)改變、心率、體溫等異常癥狀與體征，出現(xiàn)上述情況之一時(shí)緊急處理后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。2）糖尿病患者的規(guī)范管理監(jiān)測(cè)空腹血糖、血壓，并評(píng)估是否存在危急癥狀重點(diǎn)測(cè)量患者的血糖、血壓，評(píng)估患者上次就診到此次就診期間主要癥狀和其它情況，如并存的臨床癥狀、最近一次各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果、足背動(dòng)脈搏動(dòng)以及服藥情況等。生活方式行為干預(yù)根據(jù)衛(wèi)生部《慢性病管理業(yè)務(wù)信息技術(shù)規(guī)范（200812可編輯修改

8.版）》相關(guān)要求，考慮糖尿病患者的實(shí)際情況和特殊情況，重點(diǎn)關(guān)注：a膳食指導(dǎo)原則。一是關(guān)注食鹽總量，以每人每日不超過(guò)6克作為目標(biāo)。不僅要注意在食物中少放鹽，而且要注意看不見(jiàn)的鹽，如醬類(lèi)和腌制食品；二是鼓勵(lì)患者常吃適量蔬菜和水果；三是少脂肪多蛋白，即少肉類(lèi)多魚(yú)類(lèi)。糖尿病患者三大營(yíng)養(yǎng)素計(jì)算方法如下:每日蛋白質(zhì)：0.8—1.2g/Kg（標(biāo)準(zhǔn)體重）或占飲食總熱能15-20%每日脂肪：1.0g/Kg（標(biāo)準(zhǔn)體重）或占飲食總熱能≤30%每日碳水化合物（g）：〔總熱量-（蛋白質(zhì)×4+脂肪×9）〕/4舉例:有一位50歲，身高160cm，體重70Kg的糖尿病婦女，從事輕體力勞動(dòng)(標(biāo)準(zhǔn)體重=160-100=60Kg),計(jì)算該患者每日所需的三大營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量。即每日需熱能*：25Kcal/Kg×60Kg=1500Kcal每日需脂肪：0.8g/Kg×60Kg=48g每日需蛋白質(zhì)：1.0g/Kg×60Kg=60g每日需碳水化合物：〔1500-(48×4+60×9)〕/4=192（g）（輕體力勞動(dòng)、超重肥胖者每日每公斤體重所需熱能為20～25Kcal）b身體活動(dòng)指導(dǎo)原則。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者自身的情況如疾病、肥胖及心肺功能等，選擇適宜的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目（忌劇烈）、適宜的運(yùn)動(dòng)量（中等強(qiáng)度），制訂個(gè)性化的身體活動(dòng)指導(dǎo)方案（即運(yùn)動(dòng)處方），運(yùn)動(dòng)中做好運(yùn)動(dòng)監(jiān)護(hù)，隨時(shí)調(diào)整，如運(yùn)動(dòng)中自我感覺(jué)良好，食欲和睡眠正常，疲勞恢復(fù)比較快，提示運(yùn)動(dòng)比較適合。糖尿病患者還應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注運(yùn)動(dòng)與血糖變化，即低到中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可在運(yùn)動(dòng)中和運(yùn)動(dòng)后降低血糖水平，有增加低血糖的危險(xiǎn)，接受胰島素和促胰島素分泌劑治療者尤須注意；高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可在運(yùn)動(dòng)中和運(yùn)動(dòng)后一段時(shí)間內(nèi)增高血糖水平，血糖很高者要當(dāng)心。c戒煙限酒指導(dǎo)原則。對(duì)于糖尿病患者尤其是病情嚴(yán)重者，應(yīng)告誡其吸煙、飲酒對(duì)健康的危害，以幫助其樹(shù)立信心并采取積極行動(dòng)。12可編輯修改

9.d緩解精神壓力指導(dǎo)原則。鼓勵(lì)患者多參加各種娛樂(lè)活動(dòng)，多與知心朋友交流，學(xué)會(huì)自我解壓，適時(shí)自我調(diào)節(jié)和放松心情，同時(shí)也告誡患者日常生活中要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，保證充足的睡眠。藥物治療根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南》及相關(guān)臨床技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。定期隨訪(fǎng)對(duì)已納入管理的糖尿病患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每季度隨訪(fǎng)至少1次，每年面對(duì)面隨訪(fǎng)至少4次。隨訪(fǎng)內(nèi)容主要包括一般檢查、健康評(píng)估，并對(duì)患者的用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)以及心理等開(kāi)展健康指導(dǎo)，并在隨訪(fǎng)中按照隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表（見(jiàn)表8）做好記錄。針對(duì)血糖控制滿(mǎn)意（空腹血糖＜7.1mmol/L），無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，可按期預(yù)約下一次隨訪(fǎng)；對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意（空腹血糖≥7.1mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降糖藥物，2周時(shí)隨訪(fǎng)；對(duì)連續(xù)2次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。健康檢查納入管理的糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查，建議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)、血脂、眼底、心電圖等檢查，并將檢查結(jié)果錄入慢性病患者的管理信息系統(tǒng)。六、主要考核指標(biāo)每年將由自治區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)組織項(xiàng)目專(zhuān)家組和技術(shù)組對(duì)各地項(xiàng)目執(zhí)行情況開(kāi)展年度績(jī)效考核工作，各市縣衛(wèi)生行政部門(mén)組織相關(guān)人員對(duì)項(xiàng)目的組織管理、項(xiàng)目指標(biāo)完成情況、經(jīng)費(fèi)管理與使用以及項(xiàng)目實(shí)施效果等情況進(jìn)行督導(dǎo)、考核與評(píng)估，每年不少于2次。12可編輯修改

10.（一）工作指標(biāo)1、制定相關(guān)的計(jì)劃或方案，明確組織結(jié)構(gòu)2、制定相關(guān)的管理制度、工作流程3、相關(guān)人員項(xiàng)目培訓(xùn)計(jì)劃，人員培訓(xùn)合格率（≥95%）（二）技術(shù)指標(biāo)1、健康篩查。指標(biāo)要求：高血壓篩查率≥2000人/萬(wàn)居民.年，糖尿病篩查率≥500人/萬(wàn)居民.年。2、高血壓患者健康管理率。指年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者總?cè)藬?shù)×100%指標(biāo)要求：高血壓患者健康管理率應(yīng)≥30%注：年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者總?cè)藬?shù)可按年末本轄區(qū)總?cè)丝跀?shù)×45%×25%估算（這里45%為廣西2010年城鄉(xiāng)35歲及以上的常住居民人口構(gòu)成比例，25%為35歲及以上居民高血壓患病率）3、高血壓患者規(guī)范管理率。指按照要求已進(jìn)行高血壓規(guī)范管理的人數(shù)/年內(nèi)納入管理的高血壓患者人數(shù)×100%指標(biāo)要求：高血壓患者規(guī)范管理率應(yīng)≥60%4、糖尿病患者健康管理率。指年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100%指標(biāo)要求：糖尿病患者健康管理率應(yīng)≥30%注：年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者總?cè)藬?shù)可按年末本轄區(qū)總?cè)丝跀?shù)×45%×3%估算（這里45%為廣西2010年城鄉(xiāng)35歲及以上的常住居民人口構(gòu)成比例，3%為35歲及以上居民糖尿病患病率）5、糖尿病患者規(guī)范管理率。指按照要求已進(jìn)行糖尿病規(guī)范管理的人數(shù)/年內(nèi)納入管理的糖尿病患者人數(shù)×100%指標(biāo)要求：糖尿病患者規(guī)范管理率應(yīng)≥60%6、血壓控制率。指在隨機(jī)抽查的2012可編輯修改

11.份已規(guī)范管理的高血壓患者檔案中，最近一次隨訪(fǎng)血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/20×100%指標(biāo)要求：血壓控制率應(yīng)≥60%7、血糖控制率。指在隨機(jī)抽查的20份已規(guī)范管理的2型糖尿病患者檔案中，最近一次隨訪(fǎng)空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/20×100%指標(biāo)要求：血糖控制率應(yīng)≥50%12可編輯修改