慢性病健康管理

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.慢性?。ǜ哐獕骸⑻悄虿。┙】倒芾硪?、培訓目的與要求通過培訓，使學員了解目前我國城鄉(xiāng)居民尤其是所在社區(qū)主要慢性?。ǜ哐獕骸⑻悄虿〉龋┑牧餍兴?，以及改變慢性病行為危險因素的干預策略和措施；基本熟悉慢性病社區(qū)干預管理需要面向三類人群（一般人群、高危人群和慢病患者）、注重運用三種手段（健康促進、健康管理和疾病管理）以及重點關(guān)注三個環(huán)節(jié)（危險因素控制、早診早治和規(guī)范化管理）；重點掌握針對主要慢性病及其行為危險因素，開展社區(qū)防治和健康教育與促進的工作技巧，并借助慢性病管理信息系統(tǒng)開展疾病風險評估、促進合理膳食、適量運動、控制體重、心理平衡、戒煙限酒以及控油限鹽、規(guī)范用藥等隨訪指導管理。二、培訓對象社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生、護士以及公共衛(wèi)生管理人員；疾病預防控制機構(gòu)慢性病管理專業(yè)人員；其他慢性病管理相關(guān)人員，鄉(xiāng)村醫(yī)生。三、培訓方式課堂授課、專題討論。四、培訓學時授課4學時、討論1學時。五、培訓內(nèi)容（一）管理對象1、以本轄區(qū)35歲及以上居民作為慢性病管理的目標人群，通過建立居民健康檔案，或在臨床上已明確診斷為原發(fā)性高血壓和2型糖尿病的所有患者。2、需納入管理的慢性病高危人群，應(yīng)滿足以下情況之一者，即1）超重且中心性肥胖者（BMI≥24kg/m2且腰圍男性≥90cm，女性≥85cm）；12可編輯修改

1.2）正常高值血壓者（SBP：130～139mmHg或DBP:85～89mmHg）；3）血脂異常者（血總膽固醇TC邊緣升高≥5.18mmol/L(200mg/dl)或血甘油三酯TG升高≥2.26mmol/L(200mg/dl)）；4）空腹血糖受損者（空腹血漿葡萄糖范圍：6.1～7.0mmol/L或110～126mg/dl）。（二）管理內(nèi)容與技術(shù)要點1、慢性病行為危險因素控制（1）全民健康生活方式行動深入開展全民健康生活方式行動，結(jié)合各地實際情況，圍繞控制煙草消費、推動合理平衡飲食、促進健身活動三個重點，開展全民七大知曉活動和健康階梯行動，包括“人人知體重（腰圍），成人測血壓行動”，“家庭、食堂和餐館減鹽限油行動”，“推廣簡便適宜技術(shù)，促進人群健康行動”和“慢性病主題日宣傳活動”等系列行動,并在轄區(qū)人群中實現(xiàn)“五個覆蓋”，即至少獲得一種慢性病宣傳材料，參加過一次慢性病講座或主題宣傳活動，學會使用一種適宜工具，測量過一次個人健康指標（體重、腰圍或血壓），掌握一項健康自我管理技能。行動的主要形式有：1）根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展全民健康生活方式行動的通知》精神，開展全民健康生活方式行動；充分發(fā)揮政府相關(guān)部門的作用，營造有利于健康的政策環(huán)境、生活環(huán)境和工作環(huán)境；鼓勵相關(guān)部門為個人、家庭和集體人群采取健康生活方式提供咨詢和有關(guān)技術(shù)服務(wù)。2）充分利用電視、廣播、報紙、期刊及網(wǎng)絡(luò)等傳媒手段，根據(jù)不同人群特點，以群眾喜聞樂見和易于接受的方式，普及健康生活方式的有關(guān)知識。3）廣泛發(fā)動社會參與，鼓勵相關(guān)企業(yè)和團體、農(nóng)村社區(qū)慢病人群組成自我管理小組參與健康生活方式行動，創(chuàng)建健康生活方式示范社區(qū)、單位、學校、農(nóng)村形成全社會支持、參與健康生活方式行動的環(huán)境和氛圍。412可編輯修改

2.）開發(fā)和推廣簡便易行適用于個人、家庭和集體單位的支持工具，支持社區(qū)、學校、單位和公共場所開展控煙、合理膳食和適當運動等健康生活方式活動。（2）煙草控制1）加強政策倡導，促進出臺公共場所、工作場所禁止吸煙法律、法規(guī)和制度，禁止煙草廣告、促銷和贊助制度等。2）采取多種手段，開展系統(tǒng)的煙草危害宣傳與健康教育，改變社會敬煙送煙的陋習，提高人群煙草危害知識水平。3）開展吸煙人群戒煙指導和干預，重點開展醫(yī)生培訓，加強醫(yī)生對病人的戒煙教育。4）指導醫(yī)院、學校、政府機關(guān)、公共場所、社區(qū)、家庭創(chuàng)建無煙環(huán)境。5）加強對青少年、婦女、公務(wù)員、醫(yī)生等重點人群的健康教育和管理，重點預防青少年吸第一支煙、醫(yī)生吸煙和婦女吸煙。（3）合理膳食1）倡導合理膳食支持政策。促進營養(yǎng)立法和相關(guān)制度的出臺，如食品營養(yǎng)標簽法/制度、學生營養(yǎng)午餐制度、餐飲業(yè)健康飲食宣傳制度等。2）營造合理膳食支持環(huán)境。針對居民膳食高鹽高脂等問題，引導企業(yè)開發(fā)和生產(chǎn)健康食品；促使技術(shù)本門和餐飲行業(yè)開發(fā)和宣傳有利于健康的食譜或工具；針對食品生產(chǎn)、加工、銷售、烹飪或就餐等環(huán)節(jié)，創(chuàng)建示范食堂和示范餐廳、培訓家庭主婦健康烹飪技能等環(huán)境和技術(shù)的支持工作。3）加強合理膳食健康教育。通過各種途徑或方式宣傳合理膳食知識和技能，宣傳和發(fā)放合理膳食支持工具，幫助居民掌握食物中油鹽含量識別、烹飪中油鹽用量控制方法等技能。針對慢性病病人和高危個體以及特殊人群（如孕婦、乳母、學生、老年人等）開展膳食指導工作，推廣和普及《中國居民膳食指南》。（4）身體活動促進12可編輯修改

3.政策倡導與環(huán)境支持。廣泛宣傳和推進《全民健身條例》；倡導有關(guān)部門建設(shè)方便、可及、安全的體育設(shè)施環(huán)境，出臺有利于步行或騎車出行的交通政策；鼓勵和支持單位建立職工參加身體活動和鍛煉的制度（如工間操制度）等。在多種場所標識合理的運動方式、運動強度、運動量、運動時間和運動目標，引導社區(qū)居民、單位職工和學校學生積極參與身體活動。確定促進身體活動的關(guān)鍵信息，宣傳身體活動的重要性和對健康的益處，宣傳科學運動與安全知識，推廣“不拘形式、不拘場所、動則有益、循序漸進、量力而行”身體活動理念，促使居民將健身活動融入到家庭生活、出行、休閑和工作中。廣泛開展有利于身體活動的健康促進活動。如在學校開展形式多樣的體育鍛煉活動；在工廠、機關(guān)和事業(yè)單位推行工間操以及經(jīng)常性的體育運動和比賽；在社區(qū)建設(shè)促進身體活動基本設(shè)施，組織發(fā)動群眾廣泛參與身體活動或比賽等。2、慢性病高危人群和患者的早期發(fā)現(xiàn)對本轄區(qū)35歲及以上居民開展高血壓、糖尿病篩查并登記造冊?？梢酝ㄟ^居民首診測血壓、診療過程測量血壓，或健康體檢及高危人群篩查測量血壓、血糖，或通過社區(qū)健康教育活動、居民建檔活動中，居民主動測血壓、血糖等形式，開展目標人群高血壓、糖尿病健康篩查。危險因素水平，可為生活方式干預和藥物預防提供依據(jù)。如對于血壓正常高值者，每半年測量血壓一次；對于超重、肥胖，每季度測量體重一次；對于糖調(diào)節(jié)受損（含空腹血糖受損和糖耐量低減）者，每年測血糖一次；對于血脂異常者：每年測量甘油三酯和總膽固醇一次；對于吸煙者，每半年詢問一次吸煙情況。對伴有多種危險因素和同時伴有其他慢性病的患者，監(jiān)測頻率還需加強。促進相關(guān)部門提供便于體重、血壓、血糖等慢性病危險因素監(jiān)測的政策、環(huán)境和設(shè)備，同時提倡居民自我監(jiān)測，為居民推薦適宜的監(jiān)測工具和監(jiān)測方法。3、慢性病高危人群管理（1）健康相關(guān)信息收集12可編輯修改

4.利用“慢性病高危人群和患者管理信息用表”（簡稱管理信息表，見表1），重點收集要納入管理的慢性病高危個體有關(guān)膳食、身體活動、飲酒、尼古丁成癮性等方面的信息，再次測量其身高、體重、腰圍和血壓等指標，并建議首次進入管理者應(yīng)進一步檢測空腹血糖（FBG）、血總膽固醇（TC）、血甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）和低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)等生化指標。（2）風險評估與個性化指導根據(jù)上述“管理信息表”收集的管理對象的相關(guān)信息，利用衛(wèi)生部和中國疾病預防控制中心推薦的慢性病管理工具軟件（即“慢性病管理信息系統(tǒng)”），重點實施高危人群的慢性病風險評估以及膳食、身體活動個性化指導（即“健康處方”）。風險評估主要包括以下內(nèi)容：個人慢性病風險分類評估與報告?zhèn)€人體重評估與報告?zhèn)€人血壓評估與報告?zhèn)€人膳食評估與指導報告?zhèn)€人身體活動水平評估與指導報告（3）體重管理1）管理對象在管理人群中，應(yīng)將超重且中心性肥胖者（BMI≥24kg/m2且腰圍男性≥90cm，女性≥85cm）作為本項目體重管理對象并納入體重管理。2）管理內(nèi)容第一步身體活動指導。進行身體活動指導時，醫(yī)生可通過與管理對象的溝通，按照其自身生活習慣及運動條件，選擇自己所喜歡的運動方式，并確定運動時間，制定并實施個性化的、以“周”為單位的“身體活動指導方案”。管理對象還需根據(jù)自己的執(zhí)行情況進行“1周增加的身體活動”記錄，并將結(jié)果定期反饋給醫(yī)生，以便醫(yī)生進行隨訪和督導。12可編輯修改

5.第二步膳食指導。管理對象在進入體重管理前，醫(yī)生根據(jù)其當前膳食能量攝入情況及設(shè)定的身體活動能量消耗目標，從九套“1周膳食記錄表”中，按照能量循序遞減的原則，選擇一種合適的能量配方，制定出平衡膳食指導方案。管理對象按照選定的“1周膳食記錄表”，記錄下自己每周膳食能量攝入情況，并定期將結(jié)果反饋給醫(yī)生。第三步隨訪管理。醫(yī)生根據(jù)管理對象膳食指導方案和身體活動指導方案的執(zhí)行情況判斷其依從性，對于依從性不佳者需要進行有針對性的心理輔導，或應(yīng)適當調(diào)整處方。隨訪時，醫(yī)生還應(yīng)對其體重、腰圍進行測量，并將測量結(jié)果與其前次測量結(jié)果進行比較，判斷體重的變化情況，并通過“體重監(jiān)測記錄表”體現(xiàn)。由于要隨時跟蹤個體膳食處方和身體活動處方的執(zhí)行情況，隨訪的間隔時間不宜過長，原則上不要超過2周。（4）隨訪管理原則上慢性病高危人群隨訪頻度至少每半年1次。對已進入項目管理半年的高危個體應(yīng)再次收集其管理信息，完成基本管理工作，并提供個性化的膳食和身體活動、戒煙等行為指導?！奥圆」芾硇畔⑾到y(tǒng)”在完成每次隨訪管理操作后，將會通過“醫(yī)生提示”自動與管理對象預約下次隨訪時間。4、慢性病患者（高血壓、糖尿?。┕芾恚?）健康信息收集利用“管理信息表”，對確定要納入管理的、已診斷的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者，重點收集其有關(guān)膳食、身體活動、飲酒、尼古丁成癮性等方面的信息，并再次測量其身高、體重、腰圍和血壓等指標，同時檢測空腹血糖（FBG）、血總膽固醇（TC）、血甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）和低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)等指標。（2）高血壓患者的管理1）高血壓患者的健康管理針對患者的相關(guān)信息，利用“慢性病管理信息系統(tǒng)”12可編輯修改

6.完成個人慢性病風險分類評估、體重評估、膳食評估以及身體活動水平評估與指導等基本管理工作，并按照《中國高血壓防治指南》中相關(guān)標準進行血壓分類，完成個人血壓評估報告。按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》中高血壓患者健康管理要求，進一步評估患者是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg、舒張壓≥110mmHg、意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐等癥狀時，經(jīng)緊急處理后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。2）高血壓患者的規(guī)范管理高血壓危險分層參照高血壓患者危險分層信息表（見表2）內(nèi)容，對進入管理的高血壓患者按照高血壓危險分層標準（見表3）進行分級，并進行危險分層，將高血壓患者分為低危、中危、高危和很高危4個等級。生活方式行為干預根據(jù)衛(wèi)生部《慢性病管理業(yè)務(wù)信息技術(shù)規(guī)范（2011版）》相關(guān)要求，考慮高血壓患者的實際情況和特殊情況，重點關(guān)注：a膳食指導原則。一是關(guān)注食鹽總量，以每人每日不超過6克作為目標；二是鼓勵患者堅持多吃蔬菜和水果；三是動物性食物攝入量應(yīng)適當，膳食脂肪供能比例不超標（25～30%）等。b身體活動指導原則。應(yīng)結(jié)合患者的血壓分層確定，如運動項目、活動時間和強度等，并避免運動中發(fā)生意外。c戒煙限酒指導原則。對于高血壓患者尤其是病情嚴重者，應(yīng)告誡其吸煙、飲酒對健康的危害，以幫助其樹立信心并采取積極行動。d緩解精神壓力指導原則。鼓勵患者多參加各種娛樂活動，多與知心朋友交流，學會自我解壓，適時自我調(diào)節(jié)和放松心情，同時也告誡患者日常生活中要勞逸結(jié)合，保證充足的睡眠。藥物治療根據(jù)《中國高血壓防治指南》（200512可編輯修改

7.年修訂版）及相關(guān)臨床技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。定期隨訪按照高血壓年度隨訪要求定期完成患者的隨訪，并填寫高血壓隨訪表，即月度隨訪表、半年隨訪表和年度隨訪表（見表4—6或表7）。高血壓患者的隨訪應(yīng)根據(jù)隨訪發(fā)現(xiàn)的新變化，動態(tài)地調(diào)整患者的危險分層，并按照新的隨訪要求進行隨訪。高血壓患者隨訪次數(shù)和隨訪頻率如下：低危組每年完成4次隨訪,每3個月1次;中危組每年完成6次隨訪,每2個月1次;高危/很高危組每年完成12次隨訪,每月1次。若連續(xù)2次隨訪血壓控制不滿意，或連續(xù)2次隨訪藥物不良反應(yīng)沒有改善，或有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重者，應(yīng)建議其轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（3）糖尿病患者的管理1）糖尿病患者的健康管理針對患者的相關(guān)信息，利用“慢性病管理信息系統(tǒng)”完成個人慢性病風險分類評估、血壓評估、體重評估、膳食評估以及身體活動水平評估與指導等基本管理工作，并按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》中2型糖尿病患者健康管理服務(wù)要求，進一步評估患者是否存在危急情況，如有無血糖和血壓改變、有無意識改變、心率、體溫等異常癥狀與體征，出現(xiàn)上述情況之一時緊急處理后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。2）糖尿病患者的規(guī)范管理監(jiān)測空腹血糖、血壓，并評估是否存在危急癥狀重點測量患者的血糖、血壓，評估患者上次就診到此次就診期間主要癥狀和其它情況，如并存的臨床癥狀、最近一次各項輔助檢查結(jié)果、足背動脈搏動以及服藥情況等。生活方式行為干預根據(jù)衛(wèi)生部《慢性病管理業(yè)務(wù)信息技術(shù)規(guī)范（200812可編輯修改

8.版）》相關(guān)要求，考慮糖尿病患者的實際情況和特殊情況，重點關(guān)注：a膳食指導原則。一是關(guān)注食鹽總量，以每人每日不超過6克作為目標。不僅要注意在食物中少放鹽，而且要注意看不見的鹽，如醬類和腌制食品；二是鼓勵患者常吃適量蔬菜和水果；三是少脂肪多蛋白，即少肉類多魚類。糖尿病患者三大營養(yǎng)素計算方法如下:每日蛋白質(zhì)：0.8—1.2g/Kg（標準體重）或占飲食總熱能15-20%每日脂肪：1.0g/Kg（標準體重）或占飲食總熱能≤30%每日碳水化合物（g）：〔總熱量-（蛋白質(zhì)×4+脂肪×9）〕/4舉例:有一位50歲，身高160cm，體重70Kg的糖尿病婦女，從事輕體力勞動(標準體重=160-100=60Kg),計算該患者每日所需的三大營養(yǎng)素攝入量。即每日需熱能*：25Kcal/Kg×60Kg=1500Kcal每日需脂肪：0.8g/Kg×60Kg=48g每日需蛋白質(zhì)：1.0g/Kg×60Kg=60g每日需碳水化合物：〔1500-(48×4+60×9)〕/4=192（g）（輕體力勞動、超重肥胖者每日每公斤體重所需熱能為20～25Kcal）b身體活動指導原則。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者自身的情況如疾病、肥胖及心肺功能等，選擇適宜的運動項目（忌劇烈）、適宜的運動量（中等強度），制訂個性化的身體活動指導方案（即運動處方），運動中做好運動監(jiān)護，隨時調(diào)整，如運動中自我感覺良好，食欲和睡眠正常，疲勞恢復比較快，提示運動比較適合。糖尿病患者還應(yīng)重點關(guān)注運動與血糖變化，即低到中等強度的運動可在運動中和運動后降低血糖水平，有增加低血糖的危險，接受胰島素和促胰島素分泌劑治療者尤須注意；高強度的運動可在運動中和運動后一段時間內(nèi)增高血糖水平，血糖很高者要當心。c戒煙限酒指導原則。對于糖尿病患者尤其是病情嚴重者，應(yīng)告誡其吸煙、飲酒對健康的危害，以幫助其樹立信心并采取積極行動。12可編輯修改

9.d緩解精神壓力指導原則。鼓勵患者多參加各種娛樂活動，多與知心朋友交流，學會自我解壓，適時自我調(diào)節(jié)和放松心情，同時也告誡患者日常生活中要勞逸結(jié)合，保證充足的睡眠。藥物治療根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南》及相關(guān)臨床技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。定期隨訪對已納入管理的糖尿病患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)每季度隨訪至少1次，每年面對面隨訪至少4次。隨訪內(nèi)容主要包括一般檢查、健康評估，并對患者的用藥、飲食、運動以及心理等開展健康指導，并在隨訪中按照隨訪服務(wù)記錄表（見表8）做好記錄。針對血糖控制滿意（空腹血糖＜7.1mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，可按期預約下一次隨訪；對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖≥7.1mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪；對連續(xù)2次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。健康檢查納入管理的糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動檢查，建議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)、血脂、眼底、心電圖等檢查，并將檢查結(jié)果錄入慢性病患者的管理信息系統(tǒng)。六、主要考核指標每年將由自治區(qū)衛(wèi)生行政部門組織項目專家組和技術(shù)組對各地項目執(zhí)行情況開展年度績效考核工作，各市縣衛(wèi)生行政部門組織相關(guān)人員對項目的組織管理、項目指標完成情況、經(jīng)費管理與使用以及項目實施效果等情況進行督導、考核與評估，每年不少于2次。12可編輯修改

10.（一）工作指標1、制定相關(guān)的計劃或方案，明確組織結(jié)構(gòu)2、制定相關(guān)的管理制度、工作流程3、相關(guān)人員項目培訓計劃，人員培訓合格率（≥95%）（二）技術(shù)指標1、健康篩查。指標要求：高血壓篩查率≥2000人/萬居民.年，糖尿病篩查率≥500人/萬居民.年。2、高血壓患者健康管理率。指年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者總?cè)藬?shù)×100%指標要求：高血壓患者健康管理率應(yīng)≥30%注：年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者總?cè)藬?shù)可按年末本轄區(qū)總?cè)丝跀?shù)×45%×25%估算（這里45%為廣西2010年城鄉(xiāng)35歲及以上的常住居民人口構(gòu)成比例，25%為35歲及以上居民高血壓患病率）3、高血壓患者規(guī)范管理率。指按照要求已進行高血壓規(guī)范管理的人數(shù)/年內(nèi)納入管理的高血壓患者人數(shù)×100%指標要求：高血壓患者規(guī)范管理率應(yīng)≥60%4、糖尿病患者健康管理率。指年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100%指標要求：糖尿病患者健康管理率應(yīng)≥30%注：年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者總?cè)藬?shù)可按年末本轄區(qū)總?cè)丝跀?shù)×45%×3%估算（這里45%為廣西2010年城鄉(xiāng)35歲及以上的常住居民人口構(gòu)成比例，3%為35歲及以上居民糖尿病患病率）5、糖尿病患者規(guī)范管理率。指按照要求已進行糖尿病規(guī)范管理的人數(shù)/年內(nèi)納入管理的糖尿病患者人數(shù)×100%指標要求：糖尿病患者規(guī)范管理率應(yīng)≥60%6、血壓控制率。指在隨機抽查的2012可編輯修改

11.份已規(guī)范管理的高血壓患者檔案中，最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/20×100%指標要求：血壓控制率應(yīng)≥60%7、血糖控制率。指在隨機抽查的20份已規(guī)范管理的2型糖尿病患者檔案中，最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/20×100%指標要求：血糖控制率應(yīng)≥50%12可編輯修改