七版心力衰竭定稿幻燈片

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1心力衰竭(heartfailure,HF)滕州市中心人民醫(yī)院濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬滕州中心醫(yī)院心血管內(nèi)科秦景梅

12總論定義(Definition)病因與誘因(EtiologyandCauses)病理生理類型(FormsofPathophysiology)心功能分級(jí)(ClassofCardiacFunction)

23慢性心力衰竭(ChronicHeartFailure,CHF)臨床表現(xiàn)(ClinicalManifestation)實(shí)驗(yàn)室檢查(LaboratoryExamination)診斷鑒別診斷(DiagnosisandDifferentialDiagnosis)治療(Treatment)

34急性心力衰竭(AcuteHeartFailure,AHF)病因(Etiology)發(fā)病機(jī)制(Nosogenesis)臨床表現(xiàn)(ClinicalManifestation)診斷(Diagnosis)治療(Treatment)

45總論

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67心臟生理功能：規(guī)則、協(xié)調(diào)地收縮和舒張，提供血液循環(huán)的動(dòng)力。定義(Definition)

78心力衰竭（heartfailure)：心力衰竭是由于心室舒縮功能下降導(dǎo)致心室充盈及（或）射血能力受損而引起的一組綜合征。肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血及器官、組織血液灌注不足為主要臨床表現(xiàn)。定義(Definition)

89近年強(qiáng)調(diào)心臟做功不正常，除不正常引起血流動(dòng)力學(xué)改變外，還導(dǎo)致腎臟和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常反應(yīng)，HF應(yīng)為具有這兩方面特征的臨床綜合征群。定義(Definition)

910HF不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，是各種病因心臟病的嚴(yán)重階斷，是多數(shù)器質(zhì)性心臟病患者幾乎不可避免的結(jié)局。其發(fā)病率高，五年存活率與惡性腫瘤相仿，HF住院率只占同期心血管病的20％，但死亡率卻占40％，提示預(yù)后嚴(yán)重。定義(Definition)

1011病　　因(Etiology)一、原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害心肌炎和心肌病心肌代謝障礙：DM、甲亢甲低、淀粉樣變性、VitB1缺乏

1112二、心臟負(fù)荷過(guò)重壓力負(fù)荷過(guò)重容量負(fù)荷過(guò)重返流分流病　　因(Etiology)

1213心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢→心力衰竭的基本病因

1314誘　因(Inducement)感染：呼吸道感染最常見(jiàn)，感染性心內(nèi)膜炎心律失常：Af最常見(jiàn)心臟負(fù)荷加重情緒激動(dòng)、精神緊張、體力過(guò)勞補(bǔ)液過(guò)多過(guò)快妊娠和分娩水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂藥物治療不當(dāng)合并其他疾?。贺氀?、甲亢

1415病理生理(Pathophysiology)一、代償機(jī)制二、心衰時(shí)各種體液因子改變?nèi)⑹鎻埞δ懿蝗珯C(jī)制四、心室重構(gòu)(ventricularremodeling)

1516一、代償機(jī)制當(dāng)心肌收縮力減弱時(shí)，為了保證正常的心排血量，機(jī)體通過(guò)以下的機(jī)制進(jìn)行代償。?Frank-Starling機(jī)制?心肌肥厚?神經(jīng)體液的代償機(jī)制病理生理(Pathophysiology)

1617病理生理(Pathophysiology)?Frank-Starling機(jī)制

1718病理生理(Pathophysiology)?心肌肥厚心臟后負(fù)荷增高時(shí)心肌代償性肥厚，心肌細(xì)胞數(shù)并不增多，以心肌纖維增多為主細(xì)胞核及線粒體也增大和增多，但程度和速度均落后于心肌纖維的增多，最終因能源不足而壞死。

1819病理生理(Pathophysiology)?神經(jīng)體液的代償機(jī)制1．交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）興奮性增強(qiáng)心衰患者血中NE升高，作用于心肌β腎上腺受體，增強(qiáng)心肌收縮力并提高及心排血量。但同時(shí)周?chē)苁湛s，增加心臟后負(fù)荷，心率加快，使心肌耗氧量增加。而且NE對(duì)心肌細(xì)胞有直接毒性作用，促使心肌細(xì)胞凋亡，參與心臟重塑。

1920病理生理(Pathophysiology)?神經(jīng)體液的代償機(jī)制2．腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)激活心排血量降低使腎血流量減低，RAS被激活。心肌收縮力增強(qiáng)，周?chē)苁湛s，維持血壓，調(diào)節(jié)血液再分配，保證心、腦等重要臟器血液供應(yīng)。同時(shí)促進(jìn)醛固酮分泌，水、鈉潴留，增加心臟前負(fù)荷。

2021病理生理(Pathophysiology)二、心衰時(shí)各種體液因子改變1、心鈉肽和腦鈉肽[atrialnatriureticpeptide（ANP）、brainnatriureticpeptide（BNP）]正常情況下，ANP、BNP主要儲(chǔ)存于心房和心室肌內(nèi)，當(dāng)心房心室壓力增高，分泌增加，其增高程度與心衰嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。

2122病理生理(Pathophysiology)二、心衰時(shí)各種體液因子改變2、精氨酸加壓素(argininevasopressin,AVP)由垂體分泌，具有抗利尿、血管收縮、維持血漿滲透壓作用，其釋放受心房牽張受體調(diào)控。心衰時(shí)心房牽張受體敏感性下降，其水平升高，水潴留增加

2223病理生理(Pathophysiology)二、心衰時(shí)各種體液因子改變3、內(nèi)皮素(endothelin,ET)由血管內(nèi)皮釋放，具有收縮血管作用，心衰時(shí)，受血管活性物質(zhì)影響，內(nèi)皮素升高，且直接與肺動(dòng)脈壓力特別是肺血管阻力升高相關(guān)。急性心肌梗死時(shí)，內(nèi)皮素水平與泵功能的Killip分級(jí)平行。內(nèi)皮素還可導(dǎo)致細(xì)胞肥大增生，參與心臟重塑過(guò)程。

2324病理生理(Pathophysiology)三、舒張功能不全機(jī)制：1.主動(dòng)舒張功能障礙，其原因多為Ca2＋不能及時(shí)地被肌漿網(wǎng)回?cái)z及泵出胞外，此過(guò)程為耗能過(guò)程，所以當(dāng)能量供應(yīng)不足時(shí)，主動(dòng)舒張功能即受影響。如冠心病有明顯心肌缺血時(shí)，在出現(xiàn)收縮功能障礙前即可出現(xiàn)舒張功能障礙。

2425病理生理(Pathophysiology)三、舒張功能不全機(jī)制：2.舒張功能不全是由于心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙，主要見(jiàn)于心室肥厚此時(shí)病變明顯影響心室的充盈壓，使LVDP過(guò)高，肺循環(huán)高壓和肺淤血，即舒張性心功能不全。

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2728收縮和舒張功能不全的比較

2829病理生理(Pathophysiology)四、心室重構(gòu)（ventricularremodeling）在心腔擴(kuò)大心室肥厚代償過(guò)程中，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化。從代償?shù)绞Т鷥敵艘虼鷥斈芰τ幸欢ㄏ薅取⒏鞣N代償機(jī)制負(fù)面影響外，心肌細(xì)胞壞死、纖維化也是一個(gè)重要因素。心肌細(xì)胞減少使心肌整體收縮力下降；纖維化增加又使心室順應(yīng)性下降，心肌收縮力不能發(fā)揮其應(yīng)有的射血效應(yīng)，形成惡性循環(huán)，終至不可逆轉(zhuǎn)終末階段。

2930心室重塑過(guò)程

3031心力衰竭類型FormsofHeartFailure一、按主要受累部位左心衰———肺循環(huán)淤血右心衰———體循環(huán)淤血全心衰———體、肺循環(huán)淤血左房衰竭——肺循環(huán)淤血左心室功能正常

3132心力衰竭類型FormsofHeartFailure二、按發(fā)病的緩急急性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭急性惡化

3233心力衰竭類型FormsofHeartFailure三、按發(fā)病的病理生理收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭混合性心力衰竭

3334心功能分級(jí)ClassofHeartFunction一、NYHA分級(jí)（1928）：Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)二、AHA（1994）：根據(jù)心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)、X線、UCG客觀評(píng)估：A、B、C、D三、六分鐘步行試驗(yàn)四、Killip分級(jí)五、ACC／AHA慢性心衰分期

3435NYHA心功能分級(jí)NYHAClassofHeartFunction一、NYHA分級(jí)1928Ⅰ級(jí):活動(dòng)時(shí)無(wú)癥狀Ⅱ級(jí):中度活動(dòng)可引起癥狀,體力活動(dòng)能力下降Ⅲ級(jí):輕度活動(dòng)可引起癥狀,體力活動(dòng)能力明顯下降Ⅳ級(jí):休息時(shí)有癥狀僅適于左室收縮性心衰,不適于右心衰竭及舒張性心衰。

3536心功能分級(jí)ClassofHeartFunction二、AHA分級(jí)1994A級(jí)：無(wú)心血管疾病的客觀依據(jù)B級(jí)：客觀檢查示有輕度心血管疾病C級(jí)：有中度心血管疾病的客觀證據(jù)D級(jí)：有嚴(yán)重心血管疾病的表現(xiàn)

3637心功能分級(jí)ClassofHeartFunction三、六分鐘步行試驗(yàn)距離(m)心衰程度426~550輕度150~425中度<150嚴(yán)重用以評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)備功能和心衰治療的療效

3738心功能分級(jí)ClassofHeartFunction四、Killip分級(jí)法I級(jí)：無(wú)心力衰竭的征象。Ⅱ級(jí)：輕度到中度心力衰竭，濕性羅音<50％肺野III級(jí):急性肺水腫，肺葉50％以上有濕性羅音。IV級(jí)：心源性休克。僅適于AMI時(shí)左室收縮性心衰，不包括AMI并發(fā)的右心衰竭及舒張性心衰。

3839心功能分級(jí)ClassofHeartFunction五、ACC／AHA慢性心衰分期第一期，心衰易患期：存在發(fā)生心衰高危因素，沒(méi)有明顯心臟結(jié)構(gòu)功能異常，沒(méi)有心衰癥狀和體征。第二期，無(wú)癥狀心力衰竭期：有器質(zhì)性心臟病，無(wú)心衰癥狀和體征。第三期，心力衰竭期：有器質(zhì)性心臟病，伴有心衰癥狀和體征。第四期，頑固性心力衰竭：器質(zhì)性心臟病嚴(yán)重，即使合理用藥，靜息時(shí)仍有心衰癥狀，需特殊干預(yù)。

3940心功能分級(jí)及客觀評(píng)價(jià)分級(jí)功能狀態(tài)客觀評(píng)價(jià)I體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過(guò)度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但沒(méi)有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀I(lǐng)I體力活動(dòng)輕度受限。休息無(wú)癥狀，一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀B期：有器質(zhì)性心臟病，但沒(méi)有心力衰竭的癥狀I(lǐng)II體力活動(dòng)明顯受限。休息無(wú)癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀C期：有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀I(lǐng)V體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭

4041慢性心力衰竭ChronicHeartFailure第一節(jié)

4142臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation一、左心衰竭：肺淤血、心排血量降低1、呼吸困難：勞力性呼吸困難；夜間陣發(fā)性呼吸困難；端坐呼吸；急性肺水腫

4243臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation一、左心衰竭：肺淤血、心排血量降低1、癥狀咳嗽、咳痰、咯血乏力、疲倦、頭昏、心慌少尿及腎功能損害癥狀

4344臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation2、體征肺部濕性羅音心臟體征：基礎(chǔ)心臟病的相應(yīng)體征，舒張期奔馬律

4445端坐呼吸

4546臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation二、右心衰竭體靜脈淤血1、癥狀消化道癥狀勞力性呼吸困難

4647臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation2、體征水腫頸靜脈征肝大心臟體征除基礎(chǔ)心臟病的相應(yīng)體征之外，右心衰時(shí)可因右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。

4748右心功能衰竭

4849臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation三、全心衰竭左心衰+右心衰的癥狀與體征但肺淤血癥狀反而減輕

4950實(shí)驗(yàn)室檢查L(zhǎng)aboratoryExamination一、X線檢查心影大小及外形肺野：肺靜脈壓增高：肺門(mén)血管影增強(qiáng)、上肺血管影增多肺間質(zhì)水腫：KerleyB線肺泡水腫：肺門(mén)呈蝴蝶狀，肺野可見(jiàn)大片融合影

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5354實(shí)驗(yàn)室檢查L(zhǎng)aboratoryExamination二、超聲心動(dòng)圖心腔大小收縮功能:射血分?jǐn)?shù)（ejectionFraction,EF）EDV－ESVEDVEF＞50%,運(yùn)動(dòng)時(shí)增加5％，HF≤40%舒張功能:E/A>1.2EF＝×100％

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5556實(shí)驗(yàn)室檢查L(zhǎng)aboratoryExamination三、放射性核素檢查心腔大小收縮功能：EF＞50%，EF≤40%舒張功能：放射活性時(shí)間—曲線左心室最大充盈速率

5657四、心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉的需氧增高，需要心排血量相應(yīng)增加，正常人每增加100ml／(min·m2)的耗氧量，心排血量需增加600ml／(min·m2)，本試驗(yàn)僅適用于慢性穩(wěn)定心衰患者。實(shí)驗(yàn)室檢查L(zhǎng)aboratoryExamination

5758最大耗氧量〔vo2max，單位：ml／(min·kg)〕即運(yùn)動(dòng)量雖繼續(xù)增加，但耗氧量已達(dá)峰值不再增加，表明心排血量已不能增加。實(shí)驗(yàn)室檢查L(zhǎng)aboratoryExamination心功能vo2max正常>20輕—中度受損16～20中至重度10～15極重<10

5859無(wú)氧閾值即呼氣中的co2的增長(zhǎng)超過(guò)了氧耗量的增長(zhǎng)，標(biāo)志著無(wú)氧代謝的出現(xiàn)，以開(kāi)始出現(xiàn)兩者增加不成比例時(shí)的氧耗量作為代表值,故此值愈低說(shuō)明心功能愈差，心功能正常時(shí)此值>14ml／(min·kg).實(shí)驗(yàn)室檢查L(zhǎng)aboratoryExamination

5960實(shí)驗(yàn)室檢查L(zhǎng)aboratoryExamination五、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查漂浮導(dǎo)管肺小動(dòng)脈楔壓PCWP<12mmHg；心臟指數(shù)CI>2.5L/(min.m2)

6061診斷及鑒別診斷DiagnosisandDifferentialDiagnosis一、診斷綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查二、鑒別診斷支氣管哮喘心包積液、縮窄性心包炎肝硬化

6162診斷(Diagnosis)病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查明確的器質(zhì)性心臟病心衰的癥狀與體征左心衰竭—呼吸困難、肺部濕性羅音右心衰竭—頸靜脈怒張、肝大、水腫全心衰竭

6263支氣管哮喘心源性哮喘發(fā)病年齡青少年多見(jiàn)中老年多見(jiàn)病史哮喘發(fā)作史.過(guò)敏史高血壓.冠心病.瓣膜病史癥狀咳嗽.咳白色粘痰咳嗽.咳粉紅色泡沫樣痰肺部體征廣泛哮鳴音廣泛濕羅音.哮鳴音心臟體征正常左心界擴(kuò)大.奔馬律X線檢查透亮度增加心臟增大.肺淤血征實(shí)驗(yàn)室檢查BNP正常BNP升高診斷性治療吸入β2受體阻滯劑迅速緩解無(wú)改善鑒別診斷(DifferentialDiagnosis)

6364舒張性心衰診斷DiagnosisofDiastolicHeartFailure臨床存在已知病因。有充血性心力衰竭表現(xiàn)。體檢和X線胸片示淤血。超聲心動(dòng)圖檢查左心房擴(kuò)大,左心室無(wú)擴(kuò)大,EF＞50％。對(duì)洋地黃類藥物反應(yīng)不佳。目前尚無(wú)統(tǒng)一實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)，需依靠臨床表現(xiàn)并排除收縮性心衰，下列標(biāo)準(zhǔn)可供參考：

6465治療(Treatment)治療原則：糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，緩解癥狀提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量延緩心室重塑，防止心肌損害進(jìn)一步加重降低死亡率

6566治療(Treatment)治療目的緩解癥狀----糾正血流動(dòng)力學(xué)改善生活質(zhì)量----提高運(yùn)動(dòng)耐量延長(zhǎng)壽命----防止心肌損害加重

6667治療(Treatment)治療方法的演變第一階段(1948-1968)強(qiáng)心類與利尿劑藥物的應(yīng)用第二階段(1968-1978)血管擴(kuò)張劑階段第三階段(1978-1988)新型正性肌力藥物第四階段(1988-1990)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)及β受體阻滯劑大力應(yīng)用階段第五階段1991年提出清除自由基，提出糾正心肌異常，修飾衰竭心肌的基因表達(dá)設(shè)想與瞻望。

6768治療(Treatment)一、病因治療1．基本病因的治療2．消除誘因二、減輕心臟負(fù)荷1．休息、吸氧2．控制鈉鹽攝入3．利尿劑的應(yīng)用4．血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用

6869治療心力衰竭常用藥物有：利尿劑血管擴(kuò)張藥洋地黃類藥物環(huán)核苷酸(cAMP)依賴性正性肌力藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑β受體阻斷劑

6970排鉀噻嗪類利尿劑:氫氯噻嗪袢利尿劑:呋塞米保鉀螺內(nèi)酯:安體舒通氨苯蝶啶阿米諾利利尿劑的應(yīng)用

7071利尿劑LoopofHenleCollectingtubule噻嗪類潴鉀類襻利尿劑髓質(zhì)皮質(zhì)

7172利尿劑使用的注意事項(xiàng)掌握指征，避免濫用間斷用藥，提高療效隨時(shí)調(diào)整利尿劑的應(yīng)用尋找并確定利尿劑失效的原因

7273利尿劑抵抗出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)（常伴有心力衰竭惡化）可用以下方法：靜脈給予利尿劑，如呋噻米持續(xù)靜滴（1-5mg/h）。2種或2種以上利尿劑合用。應(yīng)用增加腎灌注的藥物，如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺或多巴酚丁胺。

7374血管擴(kuò)張劑(Vasodilator)小靜脈擴(kuò)張劑：小靜脈是容積血管，輕微擴(kuò)張即使有效循環(huán)血量減少，降低回心血量，左室舒張末壓及肺循環(huán)壓下降，肺淤血減輕。（硝酸甘油、硝酸異山梨酯）

7475血管擴(kuò)張劑(Vasodilator)小動(dòng)脈擴(kuò)張劑：α1受體阻斷劑〔哌唑嗪、烏拉地爾、酚妥拉明〕、硝酸鹽制劑、鈣通道阻滯劑以及ACEI等。

7576血管擴(kuò)張劑(Vasodilator)平衡性血管擴(kuò)張劑：硝普鈉(sodiumnitroprusside)同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，特別適用于急性左心衰竭伴重度高血壓；重度心衰伴二尖瓣或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；慢性心衰急性惡化時(shí)。

7677慢性心力衰竭ACEI為基礎(chǔ)不主張常規(guī)應(yīng)用ACEI以外的血管擴(kuò)張劑，更不能取代ACEIACEI不能耐受者可考慮聯(lián)合使用肼苯噠嗪和硝酸異山梨酯可以考慮用于瓣膜反流性心臟病、室間隔缺損以減少返流或分流禁用有負(fù)性肌力作用鈣通道阻滯劑如用于治療心衰合并心絞痛或高血壓時(shí)，可選用氨氯地平和非洛地平血管擴(kuò)張劑適應(yīng)證

7778ACE血管緊張素原腎素AngIAngIIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性PAI-1？ACEI抑制激肽原緩激肽激肽釋放酶血管舒張↑一氧化氮↑前列腺素↑EDHF(內(nèi)皮源性超極化因子)無(wú)活性肽BKB2受體ACEIAngiotensionConvertingEnzymeInhibitors—拮抗神經(jīng)體液機(jī)制，抑制心室重塑ARB阻斷

7879急性心力衰竭血管擴(kuò)張劑為一線藥物，包括硝酸酯類、硝普鈉ACE抑制劑應(yīng)避免靜脈使用，最初劑量應(yīng)較低，在情況穩(wěn)定后才可逐漸加量不推薦使用鈣拮抗劑，地爾硫卓、維拉帕米和二氫吡啶類均為禁忌當(dāng)伴有后負(fù)荷增加的舒張功能不全時(shí)可以考慮鈣通道阻滯劑（如尼卡地平）血管擴(kuò)張劑適應(yīng)證

7980注意：低血壓，特別是體位性低血壓禁忌證：血容量不足，低血壓、腎功能衰竭瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動(dòng)脈擴(kuò)張劑硝酸酯擴(kuò)血管藥Nitrovasodilators

8081藥物機(jī)制適應(yīng)證劑量副作用其他硝酸甘油5-單硝酸酯靜脈擴(kuò)張劑為主AHF，血壓正常時(shí)20μg/min，可增至200μg/min低血壓，頭痛持續(xù)使用會(huì)產(chǎn)生耐受性硝酸異山梨酯靜脈擴(kuò)張劑為主AHF，血壓正常時(shí)1mg/h增加至10mg/h低血壓，頭痛持續(xù)使用會(huì)產(chǎn)生耐受性硝普鈉動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑高血壓危象,心源性休克聯(lián)合使用正性肌力藥物0.3-5μg/kg/min，低血壓，異氰酸鹽中毒需避光摘自《2005年ESC急性心力衰竭診斷及治療指南》硝酸酯擴(kuò)血管藥Nitrovasodilators

8182正性肌力藥PositiveInotropicDrugs1．洋地黃類藥物洋地黃藥理作用正性肌力作用抑制Na＋-K＋ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na＋濃度升高，K＋濃度降低，Na＋與Ca2＋進(jìn)行交換，使細(xì)胞內(nèi)Ca2＋濃度升高，心肌收縮力增強(qiáng)。電生理作用：治療劑量抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，大劑量提高心房、交界區(qū)及心室的自律性。迷走神經(jīng)興奮作用是洋地黃一個(gè)獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)。

8283制劑適應(yīng)證給藥途徑作用開(kāi)始時(shí)間峰效　時(shí)間半衰期用法排泄Digoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d腎西地蘭急性肺水腫靜脈10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h總量可達(dá)0.8-1.2mg腎毒毛旋K花子甙急性肺水腫靜脈5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h總量可達(dá)0.5-0.75mg腎洋地黃類藥物常用制劑和用法應(yīng)用注意事項(xiàng)：個(gè)體化原則以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心?。凰幬锖嫌?/p>

8384治療(Treatment)洋地黃制劑的選擇：地高辛：半衰期為1.6天維持量法：每0.25-0.5mg，約經(jīng)5個(gè)半衰期(5-7天)后可達(dá)穩(wěn)態(tài)治療血濃度，此種用法可使洋地黃中毒發(fā)生率明顯降低。毛花甙丙（西地蘭）：注射后10分鐘起效，1-2小時(shí)達(dá)高峰，適用于急性心力衰竭或慢性心衰加重時(shí)，特別心衰伴快速心房顫動(dòng)者。毒毛花甙K：注射后5分鐘起作用，0.5-l小時(shí)達(dá)高峰，用于急性心力衰竭。

8485治療(Treatment)洋地黃適應(yīng)證：心功能III、IV級(jí)收縮性心力衰竭。房顫伴快速室率的心衰患者。對(duì)竇性心律的心衰患者亦適用。

8586治療(Treatment)洋地黃禁忌證：預(yù)激綜合征合并心房纖顫。二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯。病態(tài)竇房結(jié)綜合征(無(wú)起搏器保護(hù)者)。單純舒張性心力衰竭如肥厚型梗阻性心肌病。

8687治療(Treatment)影響洋地黃中毒因素：洋地黃中毒劑量約為有效治療量2倍，用藥安全窗很小。胺碘酮、心律平、華法令、維拉帕米及阿司匹林等均可降低地高辛經(jīng)腎排泄率。

8788治療(Treatment)洋地黃中毒表現(xiàn)：胃腸道癥狀：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、憂郁、無(wú)力、視力模糊、黃視或綠視心臟毒性：室性早搏、交界處逸搏、非陣發(fā)性交界處心動(dòng)過(guò)速伴房室分離，房性心動(dòng)過(guò)速伴房室傳導(dǎo)阻滯、心房纖顫伴完全性房室傳導(dǎo)阻滯。血清地高辛濃度：治療濃度為0.5-2.0ng／ml。

8889治療(Treatment)洋地黃中毒的處理：早期診斷，及時(shí)停藥是治療的關(guān)鍵。快速性心律失常的治療：補(bǔ)鉀、Ib類(苯妥英鈉、利多卡因)緩慢性心律失常的治療：atropine嚴(yán)重地高辛中毒時(shí)，可用特異性地高辛抗體，但可能導(dǎo)致心力衰竭惡化。

8990治療(Treatment)2．環(huán)核苷酸(cAMP)依賴性正性肌力藥：腎上腺素能受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)

9091作用機(jī)制：與心肌細(xì)胞膜β受體結(jié)合，通過(guò)G蛋白偶聯(lián)激活腺苷酸環(huán)化酶(AC)，催化ATP生成cAMP。cAMP使L型鈣通道鈣內(nèi)流增加，細(xì)胞內(nèi)Ca2＋水平增加而有正性肌力作用。腎上腺素能受體興奮劑AdrenergicAgonist

9192正性肌力藥物—多巴胺及多巴酚丁胺藥物作用靶點(diǎn)作用機(jī)制劑量適應(yīng)證多巴胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿<3μg/(kg·min)≤2-3μg/(kg·min)用于AHF伴有低血壓患者?受體增加心肌收縮力（強(qiáng)心）3-5μg/(kg·min)?、?受體收縮血管（升壓）>5μg/(kg·min)多巴酚丁胺?1受體?2受體增加心率、增加心肌收縮力，小劑量時(shí)輕度擴(kuò)管大劑量時(shí)收縮血管2-20μg/(kg·min)用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴(kuò)管劑無(wú)效時(shí)主要用于AHF伴有低血壓、尿少時(shí)

9293磷酸二酯酶抑制劑PhosphodiesteraseInhibitor作用機(jī)制：抑制cAMP降解而升高細(xì)胞內(nèi)cAMP水平，cAMP使L型鈣通道鈣內(nèi)流增加，細(xì)胞內(nèi)Ca2＋水平增加從而發(fā)揮正性肌力和正性松弛作用。

9394治療(Treatment)cAMP依賴性正性肌力藥的臨床應(yīng)用：衰竭心肌細(xì)胞膜β受體密度下調(diào)，對(duì)β激動(dòng)劑效應(yīng)減弱。臨床應(yīng)用僅有短期血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。嚴(yán)重衰竭的心肌缺乏cAMP，對(duì)磷酸二酯酶抑制劑的反應(yīng)明顯弱于正常心肌。雖有明顯的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，但長(zhǎng)期療效不肯定，未能改善運(yùn)動(dòng)耐量。不良反應(yīng)：如嚴(yán)重的室性心律失常，臨床試驗(yàn)結(jié)果使死亡率增加。

9495治療(Treatment)cAMP依賴性正性肌力藥的適應(yīng)證：心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性收縮性心力衰竭。心臟移植前的終末期心力衰竭。CHF患者急性惡化時(shí)。CHF患者對(duì)利尿劑、地高辛和血管擴(kuò)張劑的聯(lián)合治療無(wú)效時(shí)。

9596ACEIAngiotensionConvertingEnzymeInhibitorsACEI作用機(jī)制抑制AgI轉(zhuǎn)變成AgⅡ；抑制緩激肽降解，增加前列環(huán)素水平，擴(kuò)張外周小動(dòng)脈和靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前、后負(fù)荷。抑制RAS，防止心室重塑。抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)，降低兒茶酚胺水平，此外，可使心衰患者下調(diào)的β受體密度上升而改善心室功能有助于糾正心衰患者低鉀、低鎂血癥，降低室性心律失常發(fā)生率。

9697ACEIAngiotensionConvertingEnzymeInhibitors適應(yīng)證：對(duì)各種輕、中、重度心力衰竭均有效。禁忌證：血管神經(jīng)性水腫；腎臟疾病伴腎功能衰竭(Cr>225.2umol/L)妊娠、哺乳期婦女；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；低血壓（收縮壓<90mmHg）;高血鉀癥（>5.5mmol/L）。

9798臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)：監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)測(cè)腎功能監(jiān)測(cè)血鉀咳嗽的發(fā)生率較高ACEIAngiotensionConvertingEnzymeInhibitors

9899β受體阻滯劑(beta-blocker)機(jī)制：阻斷交感神經(jīng)、兒茶酚胺對(duì)心肌毒性作用。減慢心率，降低心肌耗氧量。通過(guò)減少腎素和加壓素釋放，減少血管收縮和體液潴留。有效抑制交感神經(jīng)興奮所致的心律失常，尤其可減少AMI后室性心律失常發(fā)生，降低死亡率心衰時(shí)心肌β受體下調(diào)，使對(duì)β興奮劑反應(yīng)性下降。β阻滯劑可使β受體上調(diào)，β受體密度增加，恢復(fù)β受體對(duì)β興奮劑敏感性。

99100β受體阻滯劑(beta-blocker)臨床應(yīng)用1．?dāng)U張型心肌病強(qiáng)心甙、利尿劑等繼續(xù)應(yīng)用，在此基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑。自極小劑量開(kāi)始，逐漸增量。療效的取得是一個(gè)緩慢的過(guò)程，至少3個(gè)月以上禁忌證為支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過(guò)緩、二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、血壓偏低者。

100101β受體阻滯劑(beta-blocker)2．缺血性心肌病及心肌梗塞合并CHF：治療方法同擴(kuò)張型心肌病心力衰竭，療效亦近似于擴(kuò)張型心肌病心力衰竭。3．風(fēng)濕性心臟?。猴L(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及(或)關(guān)閉不全，心房纖顫、心房撲動(dòng)，雖用足量的洋地黃制劑心室率仍快，心力衰竭往往不能控制，此時(shí)在洋地黃應(yīng)用的基礎(chǔ)上加用小劑量β受體阻滯劑可使心率下降，改善心力衰竭。

101102治療(treatment)慢性收縮性心力衰竭的治療小結(jié)按心功能NYHA分級(jí)：Ⅰ級(jí)：控制危險(xiǎn)因素；ACEIⅡ級(jí)：ACEI；利尿劑；β受體阻滯劑；用或不用地高辛Ⅲ級(jí)：ACEI；利尿劑；β受體阻滯劑；地高辛Ⅳ級(jí)：ACEI；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定后慎用β受體阻滯劑

102103特殊類型心衰的治療舒張性心力衰竭的治療1．β受體阻滯劑2．鈣通道阻滯劑主要用于肥厚型心肌病3．ACEI控制高血壓，改善心肌及小血管重構(gòu)，有利于改善舒張功能4．維持竇性心律，保持房室順序傳導(dǎo)，保證心室舒張期充分的容量。5．肺淤血癥狀明顯者—靜脈擴(kuò)張劑、利尿劑6.禁用正性肌力藥物

103104特殊類型心衰的治療頑固性心力衰竭:1、定義：癥狀持續(xù)且對(duì)各種治療反應(yīng)較差的充血性心力衰竭。2、治療：重點(diǎn)應(yīng)放在重新估價(jià)原有心臟病的診斷深入分析改變了的心臟生理機(jī)制明確有無(wú)使心力衰竭持續(xù)的心外因素分析既往治療的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)

104105特殊類型心衰的治療注意：某些頑固性心衰患者的病情并非真正頑固難治，是由于診斷或治療不當(dāng)所致，對(duì)此類患者應(yīng)積極尋找療效不好的原因并給予正確處理。

105106包括心臟外科手術(shù)，使用埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器（AICD）、植入左心室輔助裝置（LVAD）及雙心室起搏心臟再同步化治療（CRT）等方法，這些治療手段在一定程度上也可以緩解和改善癥狀。此外，尚有心臟移植、干細(xì)胞移植和心衰的基因治療。心衰的非藥物治療

106107心力衰竭病人治療流程圖確定慢性收縮性心力衰竭的診斷（左室心腔增大，LVEF≤40%）去除或緩解基本病因和誘因（瓣膜性心臟病對(duì)手術(shù)治療作出評(píng)定）（冠心病心絞痛或有存活心肌對(duì)血運(yùn)重建作出評(píng)定）判斷液體潴留情況有液體潴留的癥狀和體征無(wú)液體潴留的癥狀和體征利尿劑（應(yīng)用至病情控制長(zhǎng)期維持)ACEI（NYHAI、II、III、IV級(jí)）β-阻滯劑（主要為NYHAII、III級(jí)）地高辛——控制癥狀（NYHAII、III、IV級(jí)）

107108急性心力衰竭AcuteHeartFailure第二節(jié)

108109急性心力衰竭(AHF)急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。包括急性左心衰、急性右心衰和急性全心衰。

109110病因和發(fā)病機(jī)制EtiologyandNosogenesis心臟解剖和功能的突發(fā)異常1、AMI、乳頭肌斷裂、室間隔破裂2、急性返流：感染性心內(nèi)膜炎引起瓣膜急性穿孔3、血壓急劇升高、心律失常、輸液過(guò)多過(guò)快

110111心臟收縮力?心排血量急劇?瓣膜急性反流肺靜脈壓快速?液體滲入到肺泡和肺間質(zhì)急性肺水腫病理生理Pathophysiology

111112臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation急性肺水腫：突發(fā)呼吸困難、頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沬樣痰交感神經(jīng)興奮：面色蒼白、大汗、煩躁心源性休克

1121131．坐位、雙腿下垂2．吸氧3．嗎啡鎮(zhèn)靜、舒張小血管4．快速利尿呋塞米20－40mg靜注5．血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明治療(Treatment)

113114治療(Treatment)6．洋地黃類藥物急性心肌梗死急性期24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃類藥物，二尖瓣狹窄所致肺水腫洋地黃類藥物也無(wú)效。后兩種情況如伴有心房顫動(dòng)快速心室率則可應(yīng)用洋地黃類藥物減慢心室率，有利于緩解肺水腫。

114115治療(Treatment)7．氨茶堿可解除支氣管痙攣，正性肌力及擴(kuò)血管利尿作用。8．其他：四肢輪流三肢結(jié)扎法減少靜脈回心血量等。9．積極對(duì)誘因及基本病因進(jìn)行治療。

115116思考題1、心功能不全的病理生理有哪些變化？2、如何診斷心功能不全？3、洋地黃類藥物治療心力衰竭機(jī)制有哪些？4、如何選擇β阻滯劑治療心力衰竭？

116117思考題5、如何選擇利尿劑處理心功能不全？6、ACEI治療心力衰竭的機(jī)制、適應(yīng)證和禁忌證？7、急性左心功能不全應(yīng)如何搶救？

117118謝謝！