嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療 課件

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1、嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南解讀青海省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療第二部分嚴(yán)重膿毒癥支持治療本指南所依據(jù)的新GRADE分級系統(tǒng)將推薦等級分為1(強(qiáng)力推薦:做或不做)、2(弱度推薦:可能做或可能不做)兩級,將證據(jù)分為A[高質(zhì)量隨機(jī)對照研究(RCT)或薈萃分析研究]、B(中等質(zhì)量RCT或高質(zhì)量觀察性及隊(duì)列研究)、C(完成良好、設(shè)對照的觀察性及隊(duì)列研究)和D(病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?低質(zhì)量研究)。第一部分：嚴(yán)重膿毒癥的治療嚴(yán)重膿毒癥(繼發(fā)于感染)和膿毒性休克(嚴(yán)重膿毒癥伴經(jīng)液體復(fù)蘇仍難以逆轉(zhuǎn)的低血壓)每年影響成千上萬患

2、者,其中1/4甚至更多患者死亡,且病死率不斷升高。嚴(yán)重膿毒癥發(fā)病第一時間治療的及時程度及具體措施極可能影響患者預(yù)后。A早期復(fù)蘇1.膿毒癥所致休克的定義為組織低灌注,表現(xiàn)為經(jīng)過最初的液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度≥4mmol/L。此時應(yīng)按照本指南進(jìn)行早期復(fù)蘇,并應(yīng)在確定存在組織低灌注第一時間、而不是延遲到患者入住ICU后實(shí)施。在早期復(fù)蘇最初6小時內(nèi)的復(fù)蘇目標(biāo)包括:①中心靜脈壓(CVP)8~12mmHg;②平均動脈壓(MAP)≥65mmHg;③尿量≥0.5ml/(kg·h);④中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(SCVO2)≥70%,混

3、合靜脈氧飽和度(SvO2)≥65%(1C)。2.嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克在最初6小時復(fù)蘇過程中,盡管CVP已達(dá)到目標(biāo),但對應(yīng)的SCVO2與SvO2未達(dá)到70%或65%時,可輸入濃縮紅細(xì)胞達(dá)到紅細(xì)胞壓積≥30%,同時/或者輸入多巴酚丁胺[最大劑量為20μg/(kg·min)]來達(dá)到目標(biāo)(2C)。B診斷1.如果在得到培養(yǎng)結(jié)果之后再使用抗生素不會給患者帶來有臨床意義的延誤,我們推薦在開始抗生素治療之前先獲取適宜的培養(yǎng)標(biāo)本。為更有效地培養(yǎng)得到病原微生物,推薦對患者至少采集兩處血液標(biāo)本,即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超過48小時的血管內(nèi)置管處的血液標(biāo)本

4、。2.推薦為患者進(jìn)行快速及時的影像學(xué)檢查以早期確定潛在的感染病灶。一旦明確了感染病灶的存在,就應(yīng)立即取得其標(biāo)本。但有些患者由于病情不穩(wěn)定而不能接受有創(chuàng)操作或無法被轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU,此時床旁超聲是最有效的方法(1C)。C抗生素治療1.推薦在確認(rèn)膿毒性休克(1B)或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克(1D)時,在1小時內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標(biāo)本,但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用(1D)。2a.推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療包括對抗所有可疑為病原微生物(細(xì)菌和/或真菌)的一種或多種藥物,并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶

5、中的藥物濃度足夠高(1B)。2b.推薦每天評價抗生素治療方案,以達(dá)到理想的臨床治療效果,防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生,減少毒性及降低費(fèi)用(1C)。2c.對已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴(yán)重膿毒癥患者,建議采取聯(lián)合治療(2D)。2d.建議對中性粒細(xì)胞減少癥患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合治療(2D)。2e.對于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療時,建議聯(lián)合治療不超過3-5天。一旦找到病原,應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委?2D)。3.推薦療程一般為7-10天,但對于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒細(xì)胞減少癥)患者,應(yīng)適當(dāng)延長療程(1D)。4

6、.如果患者現(xiàn)有的臨床癥狀被確定由非感染性因素引起,推薦迅速停止抗生素治療,以降低耐藥細(xì)菌引起感染和藥物相關(guān)副作用的風(fēng)險(1D)。D感染源控制1a.對一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C),在癥狀出現(xiàn)6小時以內(nèi)完成(1D)。1b.應(yīng)對所有嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評估,確定是否有可控制的感染源存在?？刂剖侄伟ㄒ髂撃[或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制(1C)。2.建議對確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感染灶者,最

7、好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后,再進(jìn)行干預(yù)(2B)。3.在需要進(jìn)行病原學(xué)治療時,推薦采用對生理損傷最小的有效干預(yù)措施,例如對膿腫進(jìn)行經(jīng)皮引流而不是外科引流(1D)。4.在建立其他血管通路后,應(yīng)立即去除那些可能成為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內(nèi)器具(1C)。E液體療法1.推薦用天然/人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。目前沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體(1B)。實(shí)驗(yàn)表明使用白蛋白是安全的,并與晶體液等效。2.推薦液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是使CVP至少達(dá)到8mmHg(機(jī)械通氣患者需達(dá)到12mmHg),之后通常還需要進(jìn)一步的液體

8、治療(1C)。3a.推薦采用液體沖擊療法,持續(xù)補(bǔ)液直到血流動力學(xué)(例如動脈壓、心率、尿量)得到改善(1D)。3b.對疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時,在開始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300-500ml膠體液。對膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者,須給予更