重癥感染治療嚴(yán)重膿毒癥志膿毒性休克治療課件

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1、重癥感染治療（嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療）龍華醫(yī)院急診科方邦江膿毒癥概述膿毒癥(spesis)是感染病原體與宿主免疫系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)、凝血反應(yīng)之間相互作用，造成機(jī)體器官功能損害的復(fù)雜臨床綜合征，存在感染和全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)。美國(guó)每年約有75.1萬例嚴(yán)重膿毒癥(severesepsis)患者，全球估計(jì)每年1800萬例，其發(fā)生率為3/1000，每年以1.5%的速度增加，預(yù)計(jì)到2020年美國(guó)將發(fā)生100萬例膿毒癥患者總體醫(yī)院病死率28.6%，而嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克患者病死率分別為25%-30%和40%-70%

2、,歐洲和美國(guó)每年死亡分別達(dá)13.5萬和21.5萬例，全球每天死亡1400人，高于急性心肌梗死和肺癌或乳腺癌死亡人數(shù)?；颊咧委熀馁Y巨大，占ICU消費(fèi)的40%膿毒癥相關(guān)概念嚴(yán)重感染是創(chuàng)傷、燒傷、休克等臨床急危重患者的并發(fā)癥之一，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒性休克(septicshock)和多器官功能障礙綜合征(MODS)。嚴(yán)重膿毒癥:感染伴有器官血流灌注不足或功能障礙器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、外周循環(huán)障礙、意識(shí)狀態(tài)急性改變膿毒癥休克盡管適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇仍然存在膿毒癥誘發(fā)的低血壓膿毒癥誘發(fā)的低血壓，指收縮壓<

3、90mmHg或平均動(dòng)脈壓<70mmHg，或在沒有其他低血壓誘因時(shí)收縮壓下降>40mmHg或低于正常年齡組收縮壓<2標(biāo)準(zhǔn)差膿毒癥診斷2001年華盛頓會(huì)議ACCP/SCCM(美國(guó)胸科醫(yī)生協(xié)會(huì)(ACCP),美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(SCCM))2001年12月，在美國(guó)華盛頓召開由美國(guó)危重病學(xué)會(huì)、歐洲加強(qiáng)治療學(xué)會(huì)、美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和外科感染學(xué)會(huì)等五個(gè)歐美學(xué)術(shù)團(tuán)體組織的“國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議”，會(huì)議對(duì)膿毒癥相關(guān)定義的重新認(rèn)識(shí)與評(píng)價(jià)，制訂了膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。膿毒癥診斷2001年華盛頓會(huì)議ACCP/SCCM?

4、膿毒癥（sepsis）?嚴(yán)重膿毒癥（severesepsis）?膿毒癥性休克（septicshock）膿毒癥診斷2001年華盛頓會(huì)議ACCP/SCCMSIRS的概念有用，1991年標(biāo)準(zhǔn)缺乏特異性過于敏感sepsis相關(guān)定義不能精確的反應(yīng)機(jī)體對(duì)感染反應(yīng)的分層與預(yù)后提出了一系列癥狀與體征用于臨床診斷，能較好的反應(yīng)機(jī)體對(duì)感染的臨床反應(yīng)根據(jù)對(duì)機(jī)體免疫反應(yīng)和生化學(xué)特征的研究，制定了分階段系統(tǒng)膿毒癥診斷常規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn)一般指標(biāo)：體溫升高、寒戰(zhàn)、心率快、呼吸急促、白細(xì)胞數(shù)改變炎癥指標(biāo)：血清C反應(yīng)蛋白或降鈣素原增高流動(dòng)力學(xué)

5、指標(biāo)：高排、低阻、氧攝取率降低代謝指標(biāo)：胰島素需要量增加組織灌注變化：皮膚灌流改變、尿量減少器官功能障礙：尿素氮和肌酐增高、血小板數(shù)降低或其他凝血異常、高膽紅素血癥等膿毒癥診斷國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議關(guān)于膿毒癥診斷的標(biāo)準(zhǔn)（2001）明確或疑似的感染，并伴有下列某些征象：?一般指標(biāo)(感染參數(shù))發(fā)熱(中心體溫＞38.3C)低溫(中心體溫＜36.0C)心率＞90次/min或大于不同年齡段正常心率范圍2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差氣促＞30次/min意識(shí)改變明顯水腫或液體正平衡(＞20ml/kg超過24h)高糖血癥(血糖＞7.7mmol

6、/L或110mg/dl)無病史膿毒癥診斷國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議關(guān)于膿毒癥診斷的標(biāo)準(zhǔn)（2001）?炎癥反應(yīng)參數(shù)：白細(xì)胞增多癥(白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L)白細(xì)胞減少癥(白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109／L)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、但不成熟白細(xì)胞＞10%血漿C反應(yīng)蛋白＞正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差前降鈣素＞正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差膿毒癥診斷國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議關(guān)于膿毒癥診斷的標(biāo)準(zhǔn)（2001）?血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：低血壓:[收縮壓<90mmHg，平均動(dòng)脈壓（MAP）<70mmHg,或按年齡下降＞2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差]混合靜脈血氧飽和度（SVO2）＞0.70%心排指

7、數(shù):＞3.5L·min-1·m-2膿毒癥診斷國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議關(guān)于膿毒癥診斷的標(biāo)準(zhǔn)（2001）?器官功能障礙指標(biāo)低氧血癥(PaO2/FiO2＜300mmHg)MAP＜70mmHg，或成人SBP下降＞40mmHg急性少尿(尿量＜0.5m1·kg-1·h-1或45mmol/L的滲透濃度至少2h)肌酐增加＞5mg/L凝血異常(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率＞1.5或活化部分凝血激酶時(shí)間＞60s)腹脹(腸鳴音消失)血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L)高膽紅素血癥(總膽紅素＞40mg/L或70mmol/L)膿毒癥診斷國(guó)

8、際膿毒癥定義會(huì)議關(guān)于膿毒癥診斷的標(biāo)準(zhǔn)（2001）?組織灌流參數(shù)：高乳酸血癥(＞3mmol/L)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚出現(xiàn)花斑定義為一個(gè)由微生物所引發(fā)的病理過程膿毒癥診斷國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議關(guān)于膿毒癥診斷的標(biāo)準(zhǔn)（2001）符合?中的兩項(xiàng)以上和?中的一項(xiàng)以上指標(biāo)即可診斷為膿毒癥在以上的基礎(chǔ)上出現(xiàn)?中的任何一項(xiàng)以上指標(biāo)者診斷為嚴(yán)重膿毒癥（包括MODS）膿毒癥診斷MODS診斷要點(diǎn)?急性原發(fā)致病因素；?繼發(fā)受損器官可在遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位；?致病因素與