椎間盤(pán)鏡與開(kāi)放髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效

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1、椎間盤(pán)鏡與開(kāi)放髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效【摘要】目的比較椎間盤(pán)鏡(microendoscopicdiscectomy,MED)與開(kāi)放式髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效,探討各自的手術(shù)適應(yīng)證。方法在相同時(shí)間段內(nèi)，兩組病例采用統(tǒng)一的選擇標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)由專人操作。結(jié)果隨訪6個(gè)月以上，對(duì)2種治療結(jié)果進(jìn)行比較，術(shù)后開(kāi)放手術(shù)組的優(yōu)良率為85%，MED組的優(yōu)良率為90%。結(jié)論MED是治療包容性腰椎間盤(pán)突出癥的較好方法；MED治療腰椎間盤(pán)突出癥是傳統(tǒng)手術(shù)的微創(chuàng)化，其手術(shù)技能基本同傳統(tǒng)開(kāi)窗椎間盤(pán)髓核

2、摘除術(shù)，可作為單純性腰椎間盤(pán)突出和膨出癥手術(shù)治療的首選術(shù)式?！娟P(guān)鍵詞】腰椎間盤(pán)突出癥；髓核摘除術(shù)；椎間盤(pán)鏡腰椎間盤(pán)突出手術(shù)強(qiáng)調(diào)定位準(zhǔn)確、盡量摘除干凈、盡可能保留軟組織和骨組織、維護(hù)脊柱的穩(wěn)定性、減壓神經(jīng)根管等。自1934年美國(guó)人Mixter和Barr首次用手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥以來(lái)，至今仍然是一種較常用的方法。1997年Foley和Smith首次介紹了內(nèi)鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)(microendoscopicdiscectomy,MED)，近年來(lái)在中國(guó)亦得到了廣泛應(yīng)用。為了比較MED與傳統(tǒng)開(kāi)放式髓核摘除術(shù)的療效

3、,探討各自的手術(shù)適應(yīng)證,我們對(duì)兩組病例進(jìn)行了對(duì)比分析。1資料與方法1.1一般資料選擇2000年1月～2003年12月在我院因腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)治療患者80例，并隨機(jī)分為MED組和開(kāi)放式髓核摘除術(shù)組。MED組與傳統(tǒng)髓核摘除術(shù)組各40例。MED組中男18例,女22例,年齡30～51歲,平均40.4歲。手術(shù)節(jié)段位于L5S1者24例,占60%;L4～5者15例,占37%;L3～4者1例,占3%。腰腿痛平均病程為18個(gè)月(4～360個(gè)月)。開(kāi)放式髓核摘除組中,男22例,女18例,年齡28～56歲,平均41.3歲,手

4、術(shù)節(jié)段位于L5S1者20例,占50%;L4～5者19例,占47%;L3～4者1例,占3%。腰腿痛病程平均為16個(gè)月(6～85個(gè)月)。1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)（1）腰痛伴下肢痛，經(jīng)保守治療3個(gè)月無(wú)效；（2）有神經(jīng)根性癥狀，下肢感覺(jué)麻木，腱反射減退或消失，肌力下降等；（3）直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性；（4）CT檢查、MRI或椎管造影提示有單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出，未經(jīng)手術(shù)治療。1.3手術(shù)方法　1.3.1MED手術(shù)組操作方法患者俯臥于腰橋上，C臂X線機(jī)透視后，在手術(shù)間隙的腰背部后正中線旁開(kāi)1cm處插入定位導(dǎo)針，沿導(dǎo)針依次插入由小到大

5、的擴(kuò)張器，序慣性的推開(kāi)椎旁肌，顯露椎板，然后插入工作通道管，并用自由臂固定，在通道管內(nèi)放置內(nèi)鏡。在工作通道內(nèi)進(jìn)行髓核摘除術(shù)。最后退出工作通道，關(guān)閉切口。1.3.2開(kāi)放式髓核摘除術(shù)組按常規(guī)椎板開(kāi)窗或半椎板切除法進(jìn)行手術(shù),術(shù)后絕對(duì)臥床休息1周后視情況決定下床活動(dòng)時(shí)間。1.4觀察指標(biāo)兩組病例的年齡、性別、病程、病變間隙和突出程度等方面經(jīng)t檢驗(yàn)差異無(wú)顯著性(P>0.05)。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按中華骨科學(xué)會(huì)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［1］。優(yōu)：腰腿痛消失，直腿抬高試驗(yàn)陰性，能恢復(fù)正常工作；良：腰腿痛消失，下肢遺留少

6、許麻木或輕度皮膚感覺(jué)減退；可：腰腿痛大部分消失，下肢直腿抬高大于60°，能維持一般基本生活；差：治療無(wú)效或癥狀加重，相關(guān)體征無(wú)改善。并觀察其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥(腦脊液漏和神經(jīng)損傷)。2結(jié)果2.1兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較開(kāi)放組與MED組手術(shù)平均需時(shí)分別為96.1min(60.8～145.5min)和70.4min(35～156min)。術(shù)中出血量平均分別為108.4ml(51.6～165.2ml)和38.5ml(16.4～60.6ml)。兩組比較差異均有顯著性(P<0.05)。兩組均

7、未發(fā)生腦脊液漏及神經(jīng)損傷并發(fā)癥。2.2療效評(píng)價(jià)開(kāi)放手術(shù)組平均隨訪15.3個(gè)月(6～38個(gè)月),MED組為10.4個(gè)月(6～29個(gè)月)。術(shù)后開(kāi)放手術(shù)組的優(yōu)良率為85%,MED組的優(yōu)良率為90%。3討論3.1兩種方法比較MED的優(yōu)點(diǎn)本研究表明術(shù)后2年，兩組總的優(yōu)良率均達(dá)到85%以上，說(shuō)明兩種術(shù)式均可獲得滿意的療效。文獻(xiàn)報(bào)道MED手術(shù)近期療效優(yōu)良［2～4］。與傳統(tǒng)椎間盤(pán)摘除術(shù)相比，不必廣泛剝離椎旁肌，只少量咬除上位椎板下緣，酌情擴(kuò)大椎板間隙，不嚴(yán)重干擾脊柱正常生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，術(shù)后對(duì)脊柱的穩(wěn)定性不構(gòu)成嚴(yán)重影響，從而

8、減少和有效防止了腰椎術(shù)后的下腰椎不穩(wěn)，同時(shí)減少了傳統(tǒng)手術(shù)后的椎管內(nèi)瘢痕粘連。3.2并發(fā)癥及其處理腰椎間盤(pán)摘除手術(shù)并發(fā)癥國(guó)內(nèi)外報(bào)告的發(fā)生率為4%～6%［5］，包括不規(guī)范操作所致的術(shù)中并發(fā)癥,如硬膜撕裂、神經(jīng)根、馬尾損傷、椎前血管損傷等。預(yù)防并發(fā)癥另一個(gè)不容忽視的因素是術(shù)后功能鍛煉，主動(dòng)直腿抬高和腰背肌功能鍛煉可以有效地預(yù)防神經(jīng)根的粘連和腰椎不穩(wěn)的發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥包括血腫形成,椎間盤(pán)感染,術(shù)后神經(jīng)根周圍瘢痕形成及纖維化,以及繼發(fā)性