高血壓腦出血外科治療探析

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1、高血壓腦出血外科治療探析【摘要】目的探討高血壓腦出血外科手術(shù)時機(jī)、方式及療效。方法回顧性分析75例高血壓腦出血外科手術(shù)治療病例。結(jié)果恢復(fù)良好37例,占49.3%,生活自理15例,占20%,生活自理困難10例,占13.3%,臥床靠他人護(hù)理5例,占6.6%,植物生存1例,占1.3%,死亡7例,占9.3%。結(jié)論對不同的出血部位及出血量不同的患者采用不同的手術(shù)方式及選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)能明顯地降低病死率及致殘率,提高治愈率。?【關(guān)鍵詞】中樞神經(jīng)系統(tǒng);腦出血;手術(shù)治療高血壓腦出血是腦血管病中病死率和致殘率都

2、很高的一種疾患,病死率約40%~50%[1]。外科治療療效優(yōu)于內(nèi)科治療,已得到臨床證實[2]?，F(xiàn)回顧性分析本科2002年5月至2006年5月收治75例高血壓腦出血患者的治療效果,報告如下。?1資料與方法?1.1一般資料本組75例,男52例,女23例;年齡最大77歲,最小45歲,平均60.5歲。繼往有高血壓史58例,占77.3%,無高血壓史7例,占9.3%,高血壓病史不明10例,占13.3%。起病到手術(shù)時間:7h以內(nèi)33例,7?48h36例,486h以上6例。全部患者入院時均行頭顱CT明確血腫部位

3、、形態(tài),且經(jīng)手術(shù)證實:基底節(jié)外側(cè)型(殼核和外囊區(qū))32例,基底節(jié)內(nèi)側(cè)型(丘腦和內(nèi)囊區(qū))8例,混合型(內(nèi)外側(cè)均有)10例,皮層下出血13例,小腦出血12例。其中血腫破入腦室21例。血腫量30~60ml。?1.2臨床表現(xiàn)意識模糊36例,淺昏迷23例,中度昏迷10例,深昏迷6例。瞳孔正常36例,一側(cè)瞳孔散大29例,雙側(cè)瞳孔散大10例。肢體不全性偏癱30例,完全性偏癱15例。去皮層強(qiáng)直4例,去大腦強(qiáng)直2例。?1.3手術(shù)方法①骨窗開顱血腫清除術(shù):用于幕上血腫、腦疝不明顯者。骨窗直徑約3cm、皮層切口約2c

4、m;②大骨瓣開顱血腫清除:用于血腫量較大,已發(fā)生腦疝患者。減壓窗足夠大,以保證充分減壓,硬腦膜減張縫合;③腦室外引流術(shù):取額角或枕角穿刺置管、血腫腔沖洗引流。術(shù)后每日腦室內(nèi)注入尿激酶促進(jìn)血腫溶化利于引流。用于腦室鑄型出血患者;④后顱窩減壓、血腫清除術(shù):用于小腦血腫。病變側(cè)枕骨鱗部咬除,形成骨窗約3cm×4cm,清除血腫。?1.4手術(shù)方法選擇基底節(jié)外側(cè)型(殼核和外囊區(qū))32例中,血腫量30~40ml20例患者,采用小骨窗開顱血腫清除術(shù);血腫量40~50ml612例患者采用開顱血腫清除、去大骨瓣減壓

5、+腦室外引流術(shù)。8例基底節(jié)內(nèi)側(cè)型(丘腦和內(nèi)囊區(qū))采用前、后角穿刺、血腫抽吸、腦室外引流術(shù)。混合型(內(nèi)外側(cè)均有)10例、皮層下出血13例采用開顱血腫清除、去大骨瓣減壓+腦室外引流術(shù)。小腦出血12例采用后顱窩減壓+腦室外引流術(shù)。?1.5術(shù)后處理脫水、消除腦水腫。冬眠合劑運用,防止患者躁動。頭部冰帽降溫,減少腦組織代謝,腦功能保護(hù)。鼻飼或靜脈泵入降壓藥,維持血壓穩(wěn)定。靜脈泵入鈣拮抗劑,緩解腦血管痙攣,有利于腦水腫的消除,防治腦梗死。積極防治消化道出血、呼吸衰竭、腎衰、低蛋白血癥、肺部感染、多器官功能衰

6、竭。維持水電解質(zhì)平衡,加強(qiáng)全身支持療法。?1.6療效評定全部患者在手術(shù)后2d復(fù)查頭顱CT明確血腫清除效果。術(shù)后1個月評定神經(jīng)系統(tǒng)體征。?2結(jié)果?本組75例,總生存68例(90.6%)。以日常生活能力為療效指標(biāo)[3]:本組預(yù)后恢復(fù)良好37例,占49.3%,生活自理15例,占20%,生活自理困難10例,占13.3%,臥床靠他人護(hù)理5例,占6.6%,植物生存1例,占1.3%,死亡7例,占9.3%。?3討論?目前對高血壓腦出血手術(shù)時機(jī)尚存爭議,主要分為:①超早期手術(shù)(出血7h內(nèi));②早期手術(shù)(出血后7~

7、48h);③延期手術(shù)(出血48h后)。有學(xué)者[4]認(rèn)為出血24~486h后,血腫與周圍腦組織已形成一界線,且破裂出血的血管已基本閉塞,同時部分血腫開始出現(xiàn)液化趨勢。此時手術(shù),血腫易于清除,止血方便,手術(shù)操作簡單,減少了手術(shù)本身對大腦的損害。高血壓腦出血初期,血腫腔的壓力高于顱內(nèi)壓,血腫壓迫時間越長,周圍腦組織的損害范圍越大,甚至造成不可逆后果。一般患者出血30min左右出現(xiàn)血腫,62%患者出血24h后不再繼續(xù)出血。6~8h后腦組織開始出現(xiàn)水腫,12h達(dá)中度水腫,24h達(dá)重度水腫[5]。因此,如何

8、解除血腫壓迫,如何中斷病理損害過程,為外科治療首要考慮問題。過分等待“病情穩(wěn)定”勢必使多數(shù)患者失掉手術(shù)機(jī)會,導(dǎo)致死亡或殘廢[6]。研究表明幕上血腫>30ml,幕下血腫>10ml即可造成顱壓調(diào)節(jié)失代償,因而應(yīng)立即行手術(shù)治療。如血腫較小,但患者意識障礙程度進(jìn)行性加深也考慮手術(shù),因其可能有繼發(fā)性出血或腦組織水腫加重。意識模糊轉(zhuǎn)為淺昏迷目前為公認(rèn)手術(shù)時機(jī)。本組患者在出血后7h內(nèi)手術(shù)者7h以內(nèi)手術(shù)33例,恢復(fù)良好28例,生活自理2例,6生活自理困難3例,緩解率90%。筆者認(rèn)為超早期手術(shù)可以阻斷血腫造成的不