廣泛全子宮切除術(shù)對盆底功能的影響

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1、廣泛全子宮切除手術(shù)對盆底功能的影響現(xiàn)狀北京大學(xué)深圳醫(yī)院婦產(chǎn)科李環(huán)一.臨床上哪些疾病需行廣泛性全子宮切除術(shù)？包括：宮頸癌Ⅰa2、Ⅰb、Ⅱa期、Ⅱb期患者經(jīng)術(shù)前化療后手術(shù)；子宮內(nèi)膜癌Ⅱ期；子宮肉瘤Ⅱ期。二.廣泛性子宮切除術(shù)的手術(shù)范圍有哪些？范圍包括：髂總、髂內(nèi)外、閉孔處及腹股溝深的淋巴結(jié)組織；全子宮及子宮頸旁的組織、子宮骶韌帶(3CM)、主韌帶(3CM)、膀胱子宮頸韌帶；陰道旁組織至少切除3CM；穹窿下或距離癌瘤下部分陰道壁3CM。三.廣泛性子宮切除術(shù)可能傷及的韌帶及筋膜、血管、淋巴結(jié)、神經(jīng)包括：1.韌帶：術(shù)中打開了闊韌帶，離斷了園韌帶、主韌帶、

2、宮骶韌帶、膀胱子宮頸韌帶、直腸陰道韌帶等。2.筋膜：打開膀胱間隙，直腸側(cè)間隙及后間隙。3.盆底支持結(jié)構(gòu)包括哪些？盆底支持結(jié)構(gòu)的3個水平：第1水平：頂端支持--由宮骶韌帶-主韌帶復(fù)合體，垂直支持子宮、陰道上1/3；第2水平：水平支持--由恥骨宮頸筋膜附著于兩側(cè)鍵弓形成白線和直腸陰道筋膜肛提肌中線組成，水平支持膀胱，陰道上2/3和直腸；第3水平：遠(yuǎn)端支持--恥骨宮頸筋膜和直腸陰道筋膜遠(yuǎn)端延伸融合于會陰體，支持尿道遠(yuǎn)端。4.廣泛全子宮切除術(shù)導(dǎo)致的盆底支持結(jié)構(gòu)的損傷：術(shù)后患者完全喪失了在第一水平的盆底支持，在第二、三水平也不同程度地受到損傷5.廣泛全

3、子宮切除術(shù)可能傷及的血管：切斷的血管包括：子宮動、靜脈；卵巢動、靜脈；盆腔各血管相連的小動、靜脈。6.廣泛全子宮切除術(shù)可能清除的淋巴：髂總、髂外、髂內(nèi)、閉孔、腹股溝深部的淋巴組織盡可能破壞盆腔區(qū)域內(nèi)的淋巴管組織7.可能傷及的神經(jīng)：盆腔自主神經(jīng)；腹下神經(jīng)(交感神經(jīng))；盆腔內(nèi)臟神經(jīng)(副交感神經(jīng))；下腹下神經(jīng)叢組成（交感及副交感神經(jīng)）。廣泛性子宮切除可能損傷盆腔自主神經(jīng)的機(jī)制：a切除宮骶韌帶時，損傷腹下神經(jīng)(交感神經(jīng))。b.清掃髂內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)及子宮深靜脈周圍淋巴結(jié)時.c.損傷盆腔內(nèi)臟神經(jīng)（副交感神經(jīng)）切除膀胱子宮韌帶時，損傷下腹下神經(jīng)叢膀胱支；d.切

4、除直腸陰道韌帶和陰道時，損傷盆神經(jīng)叢。四.廣泛性子宮切除術(shù)后PFD的現(xiàn)狀手術(shù)損傷筋膜、韌帶、盆底支持組織血管、淋巴管神經(jīng)導(dǎo)致盆底功能障礙，包括1.膀胱功能障礙2.直腸功能障礙3.盆底器官脫垂4.性功能障礙5.慢性盆腔痛五.為避免損傷所做的改良手術(shù)1.系統(tǒng)保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)（SNSRH)方法：手術(shù)中，保留子宮骶韌帶（USL）中的腹下神經(jīng)（HN）;保留主韌帶(CL)中的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)（PSN）及盆叢（PP,也叫下腹下叢）；保留膀胱宮頸陰道韌帶（VCVL）深層及陰道旁組織中（PC）的盆叢膀胱支、陰道支。此術(shù)式的優(yōu)劣：優(yōu)：膀胱功能得到很

5、好的保護(hù)，劣：手術(shù)范圍不夠？是否影響預(yù)后？術(shù)中尋找神經(jīng)復(fù)雜，改良手術(shù)中分離切斷子宮深靜脈及膀胱靜脈,locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame會影響盆底組織血供及導(dǎo)致慢性盆腔痛可能。2.保留

6、子宮的廣泛宮頸切除術(shù)(RT)方法：手術(shù)相似于廣泛全子宮切除，只是手術(shù)中切除了80%的宮頸并保留子宮體，切除陰道3CM，并端端吻合。繼將長10CM，寛2CM的PROLENE補片縫于子宮下端后壁，分別與兩側(cè)子宮主韌帶、骶韌帶斷端縫合，連接固定子宮。此術(shù)式的優(yōu)劣:優(yōu):子宮動脈宮體支得到保護(hù)網(wǎng)片的使用減少了術(shù)后子宮脫垂的可能。劣:病例局限，僅實用于早期宮頸癌術(shù)中需多次快速病理檢查。術(shù)后嚴(yán)密隨訪仍有一定的風(fēng)險。3.腹腔鏡下RH方法：手術(shù)方法及范圍同開腹手術(shù)。此術(shù)式的優(yōu)劣：優(yōu):清掃骼內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)及子宮深靜脈周圍淋巴結(jié)時，較開腹手術(shù)損傷盆腔內(nèi)臟神經(jīng)要少

7、；劣:如手術(shù)不熟練，則不能達(dá)到開腹手術(shù)的范圍4.機(jī)器人輔助RH：同腹腔鏡手術(shù)。雖然經(jīng)過努力，但仍然難以解決盆底的問題六.手術(shù)后發(fā)生的盆底功能障礙性疾病是各種損傷的綜合反應(yīng)1.膀胱功能障礙：a.發(fā)生率：尿失禁：45.1%；排尿障礙：31.4%；膀胱容量下降：22%-57%；尿潴留:1.00％～48.33％。b.病因：①神經(jīng)損傷：下腹下神經(jīng)叢的膀胱支，內(nèi)含有交感及副交感神經(jīng)纖維，分別控制膀胱括約肌及逼尿肌功能.感知膀胱容量變化。并相互調(diào)節(jié)起到控制排尿的作用。副交感神經(jīng)損傷可以引起膀胱對壓力敏感性降低，導(dǎo)致尿潴留。交感神經(jīng)損傷則引起膀胱順應(yīng)性降低，

8、膀胱頸機(jī)能關(guān)閉不全、導(dǎo)致尿失禁。②盆底支持結(jié)構(gòu)的損傷：導(dǎo)致陰道穹窿和尿道位置可能下移，膀胱后方空虛，充盈狀態(tài)下膀胱支撐力量缺失而后屈.向骶骨窩過度伸張.膀胱底部與尿