醫(yī)院職能科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)

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1、醫(yī)院職能科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)第一部分：門診部質(zhì)量管理目標(biāo)一、質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)1.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。實行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。2.門診布局合理，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。3.有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實首診負(fù)責(zé)制和科間會診制度。4.依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責(zé)，提高門診確

2、診能力，保障門診診療質(zhì)量。5.規(guī)范門診醫(yī)療文書，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。6.制定突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。7.開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。8.嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度。二、相關(guān)評價指標(biāo)1.普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％。2.門診病歷合格率≥90％。3.門診處方合格率≥95％。214.掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間≤10分鐘。第二部分：護(hù)理部質(zhì)量與安全管理目標(biāo)一、具體目標(biāo)（一）臨床護(hù)理質(zhì)量1、建立院科二級護(hù)理質(zhì)量小組，職責(zé)分工明確。護(hù)理

3、部每月組織全院護(hù)理質(zhì)量檢查。科室每月開展自查并有活動記錄。2、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。3、危重病人合格率≥90%。4、每月護(hù)理質(zhì)控檢查綜合評分≥85分。5、病人對護(hù)理工作滿意度≥95%。6、護(hù)理文件書寫合格率≥90%。7、護(hù)理技術(shù)操作合格率≥90%。（二）護(hù)理安全1、有護(hù)理不良事件上報制度，有原因分析，并落實整改措施。2、重癥監(jiān)護(hù)、手術(shù)病人、意識不清、急診搶救、輸血等病人建立腕帶制度，正確識別患者。3、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，洗手規(guī)范達(dá)標(biāo)率100%。214、嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品（毒、麻、精、放射性）使用管理制度，高危藥品存放有明顯標(biāo)識。5、急救物品齊全

4、，處于應(yīng)急備用狀態(tài)。每日有檢查記錄。6、建立患者意外事件、壓瘡、跌倒防范管理制度并實施到位。7、每月召開護(hù)理質(zhì)量安全會議，討論并有記錄。（三）培訓(xùn)學(xué)習(xí)1、一年內(nèi)選派護(hù)士長外出接受管理培訓(xùn)，培訓(xùn)率≥50%。主管護(hù)師及以上人員繼教參與率≥90%。護(hù)士、護(hù)師參加學(xué)歷教育或規(guī)范化培訓(xùn)≥50%。2、核心護(hù)理制度、應(yīng)急預(yù)案每季度組織培訓(xùn)或演練，護(hù)理人員知曉率100%。3、護(hù)理部每季度組織三次護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，參與率≥95%。各護(hù)理單元每月組織疾病護(hù)理查房和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，參與率100%。4、每月組織操作培訓(xùn)和護(hù)理技能考核一次。5、護(hù)理部每年組織護(hù)士急救儀器使

5、用培訓(xùn)四次。6、新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率達(dá)100%。7、在崗護(hù)理人員35歲以下（含35歲）理論考試每月1次，參與率≥95%，合格率≥85%；35歲以上每年理論考試2次，參與率≥95%，達(dá)標(biāo)率100%。21（四）護(hù)理服務(wù)1、開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)4個病區(qū)。2、各科患者健康宣教覆蓋率100%3、一年內(nèi)護(hù)理過失投訴≤1起，無護(hù)理服務(wù)態(tài)度投訴。二、考核標(biāo)準(zhǔn)1、《護(hù)理質(zhì)量管理檢查評分表》2、《分級護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》3、《基礎(chǔ)護(hù)理評分標(biāo)準(zhǔn)》4、《健康教育專項檢查評分表》5、《急救藥品、物品及器材管理評價標(biāo)準(zhǔn)》第三部分：醫(yī)院感染管理科質(zhì)量與安全管理目標(biāo)一、具體目標(biāo)1、有

6、醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組和管理方案，（各科主任為科室感染管理督導(dǎo)員）有工作計劃工作總結(jié)，預(yù)防措施有檢查記錄2、有相關(guān)的法律文件213、預(yù)防控制：有各項制度及相關(guān)管理制度4、有醫(yī)院感染突發(fā)事件的預(yù)案5、建立抗菌藥品臨床使用與管理制度為患者組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)文件，使醫(yī)務(wù)人員合理使用合理治療6、傳染病報告管理開展傳染病知識的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，有培訓(xùn)資料定期考試，傳染病網(wǎng)絡(luò)直報率達(dá)100%，做到杜絕遲報、漏報，嚴(yán)格執(zhí)行報告時限。7、無菌操作消毒器材符合國家規(guī)定，有關(guān)科室空氣物體表面等監(jiān)測有感染病歷監(jiān)測診斷的報告制度，無漏報。8、醫(yī)療廢物管理有制度。9、院感染性疾

7、病科有完善的管理制度，能適應(yīng)突發(fā)性傳染性疾病的預(yù)防、處理和治療。10、院感組織健全、有院感控制方案、管理制度和考評辦法，并定期通報。11、加強對醫(yī)院感染的控制與管理，建立三級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，有方案、措施、目標(biāo)及活動記錄。12、病區(qū)要建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定傳染病登記報告制度。加強對住院病人院內(nèi)感染的監(jiān)控，落實醫(yī)院有關(guān)合理使用抗生素管理辦法。二、相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)211、清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97％。2、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％。?3、I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物≤30％（使用≤24小時）。?4、住院患者抗菌藥物使用率≤60％。?5、門診患者抗菌藥物

8、處方比例≤20％。?6、一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100%。?7、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤8％。?8、法定傳染病報告率100％。?9、手衛(wèi)生依從性、洗手方法