椎間盤(pán)鏡與開(kāi)放髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效比較論文

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1、椎間盤(pán)鏡與開(kāi)放髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效比較論文【摘要】目的比較椎間盤(pán)鏡(microendoscopicdiscectomy,MED)與開(kāi)放式髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效,探討各自的手術(shù)適應(yīng)證。方法在相同時(shí)間段內(nèi)，兩組病例采用統(tǒng)一的選擇標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)由專(zhuān)人操作。結(jié)果隨訪6個(gè)月以上，對(duì)2種治療結(jié)果進(jìn)行比較，術(shù)后開(kāi)放手術(shù)組的優(yōu)良率為85%，MED組的優(yōu)良率為90%。結(jié)論MED是治療包容性腰椎間盤(pán)突出癥的較好方法；MED治療腰椎間盤(pán)突出癥是傳統(tǒng)手術(shù)的微創(chuàng)化，其手術(shù)技能基本同傳統(tǒng)開(kāi)窗椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)，可作為單純性腰椎間盤(pán)

2、突出和膨出癥手術(shù)治療的首選術(shù)式?！娟P(guān)鍵詞】腰椎間盤(pán)突出癥；髓核摘除術(shù)；椎間盤(pán)鏡腰椎間盤(pán)突出手術(shù)強(qiáng)調(diào)定位準(zhǔn)確、盡量摘除干凈、盡可能保留軟組織和骨組織、維護(hù)脊柱的穩(wěn)定性、減壓神經(jīng)根管等。自1934年美國(guó)人Mixter和Barr首次用手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥以來(lái)，至今仍然是一種較常用的方法。1997年Foley和Smith首次介紹了內(nèi)鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)(microendoscopicdiscectomy,MED).freel處插入定位導(dǎo)針，沿導(dǎo)針依次插入由小到大的擴(kuò)張器，序慣性的推開(kāi)椎旁肌，顯露椎板，然后插入工作通道管，并用自由臂固定，在通道管內(nèi)放

3、置內(nèi)鏡。在工作通道內(nèi)進(jìn)行髓核摘除術(shù)。最后退出工作通道，關(guān)閉切口。1.3.2開(kāi)放式髓核摘除術(shù)組按常規(guī)椎板開(kāi)窗或半椎板切除法進(jìn)行手術(shù),術(shù)后絕對(duì)臥床休息1周后視情況決定下床活動(dòng)時(shí)間。1.4觀察指標(biāo)兩組病例的年齡、性別、病程、病變間隙和突出程度等方面經(jīng)t檢驗(yàn)差異無(wú)顯著性(P0.05)。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按中華骨科學(xué)會(huì)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［1］。優(yōu)：腰腿痛消失，直腿抬高試驗(yàn)陰性，能恢復(fù)正常工作；良：腰腿痛消失，下肢遺留少許麻木或輕度皮膚感覺(jué)減退；可：腰腿痛大部分消失，下肢直腿抬高大于60°，能維持一般基本生活；差：治療無(wú)效或癥狀加重，相關(guān)體征無(wú)改善。

4、并觀察其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥(腦脊液漏和神經(jīng)損傷)。2結(jié)果2.1兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較開(kāi)放組與MED組手術(shù)平均需時(shí)分別為96.1min(60.8～145.5min)和70.4min(35～156min)。術(shù)中出血量平均分別為108.4ml(51.6～165.2ml)和38.5ml(16.4～60.6ml)。兩組比較差異均有顯著性(P0.05)。兩組均未發(fā)生腦脊液漏及神經(jīng)損傷并發(fā)癥。2.2療效評(píng)價(jià)開(kāi)放手術(shù)組平均隨訪15.3個(gè)月(6～38個(gè)月),MED組為10.4個(gè)月(6～29個(gè)月)。術(shù)后開(kāi)放手術(shù)組的優(yōu)良率為85%,MED組的

5、優(yōu)良率為90%。3討論3.1兩種方法比較MED的優(yōu)點(diǎn)本研究表明術(shù)后2年，兩組總的優(yōu)良率均達(dá)到85%以上，說(shuō)明兩種術(shù)式均可獲得滿意的療效。文獻(xiàn)報(bào)道MED手術(shù)近期療效優(yōu)良［2～4］。與傳統(tǒng)椎間盤(pán)摘除術(shù)相比，不必廣泛剝離椎旁肌，只少量咬除上位椎板下緣，酌情擴(kuò)大椎板間隙，不嚴(yán)重干擾脊柱正常生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，術(shù)后對(duì)脊柱的穩(wěn)定性不構(gòu)成嚴(yán)重影響，從而減少和有效防止了腰椎術(shù)后的下腰椎不穩(wěn)，同時(shí)減少了傳統(tǒng)手術(shù)后的椎管內(nèi)瘢痕粘連。3.2并發(fā)癥及其處理腰椎間盤(pán)摘除手術(shù)并發(fā)癥國(guó)內(nèi)外報(bào)告的發(fā)生率為4%～6%［5］，包括不規(guī)范操作所致的術(shù)中并發(fā)癥,如硬膜撕裂、神經(jīng)根、馬尾

6、損傷、椎前血管損傷等。預(yù)防并發(fā)癥另一個(gè)不容忽視的因素是術(shù)后功能鍛煉，主動(dòng)直腿抬高和腰背肌功能鍛煉可以有效地預(yù)防神經(jīng)根的粘連和腰椎不穩(wěn)的發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥包括血腫形成,椎間盤(pán)感染,術(shù)后神經(jīng)根周?chē)：坌纬杉袄w維化,以及繼發(fā)性節(jié)段不穩(wěn)等。因此,規(guī)范操作,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,嚴(yán)密止血,合理應(yīng)用抗生素有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道雖然臨床遠(yuǎn)期療效與手術(shù)方法之間沒(méi)有直接聯(lián)系,但與開(kāi)放手術(shù)相比,MED術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率及術(shù)后脊柱不穩(wěn)幾率仍較前者低。3.3治療方法的選擇及其手術(shù)適應(yīng)證MED具有縮短住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間及減少出血量等優(yōu)點(diǎn),該技術(shù)優(yōu)良率早期已達(dá)

7、到90%,后期達(dá)934%。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及熟練的手術(shù)技巧是成功的關(guān)鍵。早期MED是為單純椎間盤(pán)切除設(shè)計(jì)的，適合于青壯年患者，單間隙、有癥狀單純性椎間盤(pán)膨出和突出［6］。所謂單純性椎間盤(pán)突出和膨出，是指無(wú)側(cè)隱窩狹窄、骨性椎管狹窄、后縱韌帶鈣化、纖維環(huán)和突出髓核鈣化、未行硬膜外或骶管封閉、未行長(zhǎng)時(shí)間推拿治療、病程較短、癥狀、體征典型的病例。從本組病例來(lái)看，這類(lèi)型的椎間盤(pán)突出是MED手術(shù)的最佳適應(yīng)證，MED可作為單純性椎間盤(pán)突出和膨出癥手術(shù)治療的首選術(shù)式。隨著MED技術(shù)熟練和一些配套器械的應(yīng)用，MED手術(shù)適應(yīng)證可適當(dāng)放寬［7］。對(duì)椎間盤(pán)突出同時(shí)伴

8、有側(cè)隱窩狹窄、椎間盤(pán)突出同時(shí)有纖維環(huán)鈣化和突出椎間盤(pán)鈣化，可通過(guò)變換通道管的角度，切除內(nèi)聚小關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大側(cè)隱窩，使神經(jīng)根松解。用特制的環(huán)鉆去除鈣化的纖維環(huán)和突出椎間盤(pán)；用骨沖沖平