10結(jié)腸造口術(shù)及腸造口術(shù)功能不良臨床路徑及表單

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1、結(jié)腸造口術(shù)及腸造口術(shù)后并發(fā)癥臨床路徑（征求意見稿）一、結(jié)腸造口術(shù)及腸造口術(shù)后并發(fā)癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為結(jié)腸造口術(shù)及腸造口術(shù)后并發(fā)癥（ICD-10：K91.4）擬行結(jié)腸造口關(guān)閉、修復(fù)或移位術(shù)。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社2006年12月第1版）、《胃腸外科手術(shù)學(xué)》（汪建平、詹文華主編，人民衛(wèi)生出版社2005年3月第1版）、《腸造口治療》（喻德洪主編，人民衛(wèi)生出版社2004年3月第一版）及全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年7月第7版）。1.結(jié)腸造口術(shù)：永久性結(jié)腸造口常用于低位直腸癌、

2、嚴(yán)重的肛門周圍炎性疾病、頑固性大便失禁。臨時性結(jié)腸或回腸造口術(shù)臨床上更為常用，如保護(hù)遠(yuǎn)端的結(jié)直腸吻合口、遠(yuǎn)側(cè)的結(jié)直腸吻合口瘺、嚴(yán)重的肛周感染、結(jié)直腸損傷、肛周及會陰復(fù)雜性手術(shù)等。2.造口旁疝：（1）凡有嵌頓、絞窄、梗阻、瘺管、穿孔及造口缺血者，為絕對手術(shù)指征；（2）原造口位置不滿意，行造口移位同時修補(bǔ)疝；（3）原造口處合并腸脫垂而致絞窄或功能不滿意者；（4）疝的存在妨礙佩戴造口袋或灌洗；（5）疝頸過小使復(fù)位困難，有急性絞窄的發(fā)生或潛在的危險；（6）造口旁疝巨大，嚴(yán)重影響體形外觀；（7）相對手術(shù)禁忌證：患者看不清造口位置或不能護(hù)理造口。3.造口脫垂一旦出現(xiàn)造口脫垂，一般可行保

3、守治療。若出現(xiàn)嚴(yán)重的嵌頓、壞死等嚴(yán)重情況，則考慮手術(shù)，手術(shù)方法包括造口旁局部修復(fù)法及腹腔內(nèi)修復(fù)法。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社2006年12月第1版）、《胃腸外科手術(shù)學(xué)》（汪建平、詹文華主編，人民衛(wèi)生出版社2005年3月第1版）、《腸造口治療》（喻德洪主編，人民衛(wèi)生出版社2004年3月第一版）及全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年7月第7版）。1.手術(shù)指征（1）臨時性結(jié)腸造口術(shù)可擇期行結(jié)腸造口關(guān)閉術(shù)。（2）人工肛門狹窄、回縮或缺血壞死者可行人工肛門擴(kuò)張術(shù)、結(jié)腸造口修復(fù)或再造口術(shù)。（3）出現(xiàn)造口旁疝

4、或較嚴(yán)重的造口脫垂者。如造口旁疝出現(xiàn)有嵌頓、絞窄、梗阻、瘺管、穿孔及造口缺血者，為絕對手術(shù)指征；原造口位置不滿意，行造口移位同時修補(bǔ)疝；原造口處合并腸脫垂而致絞窄或功能不滿意者；疝的存在妨礙佩戴造口袋或灌洗；疝頸過小使復(fù)位困難，有急性絞窄的發(fā)生或潛在的危險；造口旁疝巨大，嚴(yán)重影響體形外觀。造口脫垂，一般可行保守治療。若出現(xiàn)嚴(yán)重的嵌頓、壞死等嚴(yán)重情況，則考慮手術(shù)，手術(shù)方法包括造口旁局部修復(fù)法及腹腔內(nèi)修復(fù)法。2.非手術(shù)治療出現(xiàn)人工肛門周圍感染者可以傷口局部處理及使用抗生素治療；人工肛門出血者可視情況行局部加壓止血、使用止血藥，必要時可予縫扎止血。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為11-

5、18天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合疾病編碼ICD-10K91.4的結(jié)腸造口術(shù)及腸造口術(shù)功能不良。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3-6天1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、腫瘤標(biāo)記物檢查（根據(jù)患者情況而定）；（3）乙肝兩對半、肝炎系列，HIV、梅毒等感染性疾病篩查；（4）胸片、心電圖、電子結(jié)腸鏡或鋇灌腸檢查。2.根據(jù)患者病情選擇的檢查項目（1）存在心肺基礎(chǔ)疾病或者老年體弱病人：術(shù)前肺功能、超聲心動圖檢查和血氣分析

6、。（2）結(jié)直腸腫瘤術(shù)后結(jié)腸造口者復(fù)查腹部或盆腔CT、PET（視情況）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）選擇用藥，推薦使用第一、二代頭孢菌素＋甲硝唑。（八）手術(shù)日為入院第4-7天。1.麻醉方式：氣管內(nèi)全麻或硬膜外麻。2.手術(shù)方式：根據(jù)結(jié)腸造口術(shù)后及其并發(fā)癥的不同選擇不同的術(shù)式，如結(jié)腸造口關(guān)閉術(shù)、人工肛門擴(kuò)張術(shù)、結(jié)腸造口修復(fù)或再造口術(shù)、造口旁疝修補(bǔ)術(shù)等。3.手術(shù)內(nèi)置物：吻合器和引流管等。4.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥和補(bǔ)充血容量藥物（晶體、膠體），視情況使用止血藥、血管活性藥物、備術(shù)后鎮(zhèn)痛（

7、視情況）。5.輸血：視術(shù)中情況而定。6.病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7～14天1.必須復(fù)查的檢查項目：根據(jù)患者情況復(fù)查實驗室檢查，包括血常規(guī)、血生化、肝功能等。必要時行其它相關(guān)檢查（胸片、B超、CT、造影等）。2.術(shù)后用藥：（1）按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）選擇抗生素用藥。（2）根據(jù)病情按照《國家基本藥物》的藥物進(jìn)行使用。3．造口護(hù)理。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.傷口無感染、引流管拔除，肛門或腸造口排氣排便；無發(fā)熱、血白細(xì)胞正常、生