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1、結(jié)腸造口術(shù)的研究現(xiàn)狀楊向東1陳詩(shī)偉2（1成都肛腸?？漆t(yī)院/中國(guó)西部PPH技術(shù)培訓(xùn)中心，四川成都610015）（2成都中醫(yī)藥大學(xué)/成都肛腸?？漆t(yī)院研究牛，四川成都610075）隨著吻合器的廣泛使用以及手術(shù)技巧的改進(jìn)，低位直腸癌保肛術(shù)式臨床應(yīng)用逐漸增多,但改良Miles術(shù)口前仍是根治低位直腸癌和肛管癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其術(shù)后腹部永久性結(jié)腸造口將伴隨患者的一生，造口質(zhì)量的優(yōu)劣將影響患者一生的生活質(zhì)量。而現(xiàn)代外科學(xué)對(duì)低位直腸癌手術(shù)治療的觀點(diǎn)，已從單純追求“根除癌腫，挽救生命”的目標(biāo)，改變?yōu)椤案┠[，改善生命
2、”的雙重標(biāo)準(zhǔn)山。改良Miles術(shù)后結(jié)腸造口若處理不沽則嚴(yán)重影響患者的牛存質(zhì)量，因此我們應(yīng)該最大可能減少結(jié)腸造口術(shù)的使用和改善結(jié)腸造口的節(jié)制功能。一個(gè)良好的結(jié)腸造口應(yīng)該包括以下幾個(gè)方面：適當(dāng)?shù)奈恢?，便于患者自己進(jìn)行H常護(hù)理；美觀的外形，不影響患者的日常社會(huì)形象；良好的排便功能，使患者能重新融入到正常的社會(huì)生活；無(wú)并發(fā)癥。同時(shí)我們的醫(yī)學(xué)模式也由單純的生物醫(yī)學(xué)模式逐步向生物一心理一社會(huì)模式轉(zhuǎn)變，對(duì)于結(jié)腸造口的制作我們也應(yīng)該采取個(gè)體化的方案，要綜合考慮患者的性格特點(diǎn)、生活飲食習(xí)慣、工作環(huán)境甚至宗教信仰等
3、。這些都要求我們綜合分析，制訂周密的治療方案，取得病人的合作，讓一個(gè)完美的造口伴隨患者走向新生活。1結(jié)腸造口術(shù)的概況所謂結(jié)腸造口是指外科醫(yī)生為了治療某些腸道疾病(如直腸癌、潰性結(jié)腸炎等)而在腹壁上所做的人為開口，并將一段腸管拉出開口外，翻轉(zhuǎn)縫丁?腹庶，從而形成了腸造口。其作用就是代替原來(lái)的會(huì)陰部肛門行使排便功能，實(shí)際上就是糞便出口的改道，對(duì)整體的消化功能影響不人⑵。造口一詞來(lái)源于希臘語(yǔ)，意思是口或開口。最早的造口術(shù)在十八世紀(jì)早期因?yàn)閼?zhàn)爭(zhēng)而施行的。但嚴(yán)格意義上成功應(yīng)用于臨床的腸造口手術(shù)始于1793
4、年Duret為一例先天性鎖肚嬰兒采用的選擇性骼腰部結(jié)腸造口術(shù)，他將結(jié)腸系膜縫合固定在腹壁上，以防止造口退縮，手術(shù)獲得成功。Duret被譽(yù)為結(jié)腸造口之父。直到1907年Miles創(chuàng)造了腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)，腸造口作為外科治療低位直腸癌的重要組成部分，引起醫(yī)學(xué)界的廣泛重視并得到推廣。1961年Turnbull首次提出腸造口康復(fù)治療始一門新的學(xué)科，并培養(yǎng)出世界上第一位專業(yè)造口治療師(EnterostomalTherapist,ET)NormaGill,從而被譽(yù)為腸造口治療之父。目前我國(guó)每年新增腸造口患者約
5、10萬(wàn)例，累計(jì)已有100萬(wàn)人上⑶。2結(jié)腸造口位置的選擇及類型2.1結(jié)腸造口位置的選擇以往腸造口的位置都是由手術(shù)醫(yī)師在術(shù)中臨時(shí)按常規(guī)或隨意選泄，造口位置是否合理難以判斷，往往造成患者術(shù)后并發(fā)癥多，護(hù)理困難甚至要對(duì)造口重新移位。目前隨著對(duì)腸造口認(rèn)識(shí)的深入和經(jīng)過臨床觀察證實(shí)，術(shù)前定位能大大降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)聲率，提高患者的生存質(zhì)量。吳唯勤等報(bào)道選擇性腸造口術(shù)108例，術(shù)前定位組并發(fā)癥發(fā)生率為3.85%（2/52例），術(shù)前未定位組為12.5%（7/56例）（PvO.05）,差異顯著⑷。國(guó)外腸造口定位是由
6、專職治療師（ET）在術(shù)前確定的，根據(jù)我國(guó)實(shí)際情況，腸造口的術(shù)前定位往往由手術(shù)醫(yī)牛和護(hù)士共同完成，一只確定術(shù)中就不能輕易更改。Turnbull提出結(jié)腸造口位置的五項(xiàng)原則：位于臍下；位于腹直肌內(nèi)；位于臍下皮下脂肪最厚處；遠(yuǎn)離瘢痕、皺折、皮膚凹陷處和骨性突起；須為患者眼能看、手能觸到處。而BassEM等也認(rèn)為造口應(yīng)避開臍孔、皮膚凹陷、骨隆起、褲腰帶處皮膚皺褶、疤痕等部位，選在皮膚平坦處的頂部，便于安置造口袋和術(shù)后護(hù)理，為此還必須要求病員采取坐位、立位、臥位等姿勢(shì)觀察是否均能見到造口位置⑸。具體最佳的造
7、口位置區(qū)域?yàn)槟?、左右骼前上棘和恥骨聯(lián)合形成的菱形屮，通常以臍與骼前上棘連線中上1/3交界為預(yù)計(jì)造口位置，橫結(jié)腸造口在劍突至臍連線中點(diǎn)的右側(cè)⑹。對(duì)于腸造口是否要位于腹直肌內(nèi)爭(zhēng)論較大，但從解剖學(xué)角度來(lái)看腹直肌位于腹前壁正屮線兩旁，居腹直肌鞘中，與腹外斜肌、腹內(nèi)斜?肌、腹橫肌共同組成腹前外側(cè)肌群，有保護(hù)、撐托腹腔臟器，增加腹內(nèi)壓及保持腹腔臟器固定的作用。而腹直肌肌肉最發(fā)達(dá)，對(duì)抗腹壓的能力最強(qiáng)。眾多的臨床觀察也證實(shí)造口旁疝的發(fā)生率在腹直肌旁切口高于經(jīng)腹直肌切口⑺。2.2腸造口的類型腸造口根據(jù)不同的分類方
8、法有不同的類型，按時(shí)間可分為暫時(shí)性造口和永久性造口，按部位可分為回腸造口、橫結(jié)腸造口和乙狀結(jié)腸造口等，按造口的方式可分為端式造口和祥式造口，按造口的形狀可分為翻轉(zhuǎn)形造口和平坦形造口。3結(jié)腸造口的手術(shù)方式及節(jié)制性結(jié)腸造口技術(shù)3.1結(jié)腸造口的手術(shù)方式傳統(tǒng)的腸造口手術(shù)是將乙狀結(jié)腸直接從腹腔通過腹膜拖出腹壁造痿，腸功能恢復(fù)時(shí)開痿。但傳統(tǒng)的腹膜內(nèi)乙狀結(jié)腸造口術(shù)存在有明顯的缺陷：需縫合乙狀結(jié)腸與側(cè)腹壁之間的間隙，操作繁瑣，術(shù)后容易發(fā)生腹內(nèi)疝而致腸梗阻；造口處乙狀結(jié)腸與腹壁圓形切口縫合要確實(shí)可靠，否則術(shù)后會(huì)在
