10結(jié)腸造口術(shù)及腸造口術(shù)功能不良臨床路徑及表單

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1、結(jié)腸造口術(shù)及腸造口術(shù)后并發(fā)癥臨床路徑（征求意見(jiàn)稿）一、結(jié)腸造口術(shù)及腸造口術(shù)后并發(fā)癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為結(jié)腸造口術(shù)及腸造口術(shù)后并發(fā)癥（ICD-10：K91.4）擬行結(jié)腸造口關(guān)閉、修復(fù)或移位術(shù)。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社2006年12月第1版）、《胃腸外科手術(shù)學(xué)》（汪建平、詹文華主編，人民衛(wèi)生出版社2005年3月第1版）、《腸造口治療》（喻德洪主編，人民衛(wèi)生出版社2004年3月第一版）及全國(guó)高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年7月第7版）。1.結(jié)腸造口術(shù)：永久性結(jié)腸造口常用于低位直腸癌、

2、嚴(yán)重的肛門(mén)周圍炎性疾病、頑固性大便失禁。臨時(shí)性結(jié)腸或回腸造口術(shù)臨床上更為常用，如保護(hù)遠(yuǎn)端的結(jié)直腸吻合口、遠(yuǎn)側(cè)的結(jié)直腸吻合口瘺、嚴(yán)重的肛周感染、結(jié)直腸損傷、肛周及會(huì)陰復(fù)雜性手術(shù)等。2.造口旁疝：（1）凡有嵌頓、絞窄、梗阻、瘺管、穿孔及造口缺血者，為絕對(duì)手術(shù)指征；（2）原造口位置不滿意，行造口移位同時(shí)修補(bǔ)疝；（3）原造口處合并腸脫垂而致絞窄或功能不滿意者；（4）疝的存在妨礙佩戴造口袋或灌洗；（5）疝頸過(guò)小使復(fù)位困難，有急性絞窄的發(fā)生或潛在的危險(xiǎn)；（6）造口旁疝巨大，嚴(yán)重影響體形外觀；（7）相對(duì)手術(shù)禁忌證：患者看不清造口位置或不能護(hù)理造口。3.造口脫垂一旦出現(xiàn)造口脫垂，一般可行保

3、守治療。若出現(xiàn)嚴(yán)重的嵌頓、壞死等嚴(yán)重情況，則考慮手術(shù)，手術(shù)方法包括造口旁局部修復(fù)法及腹腔內(nèi)修復(fù)法。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社2006年12月第1版）、《胃腸外科手術(shù)學(xué)》（汪建平、詹文華主編，人民衛(wèi)生出版社2005年3月第1版）、《腸造口治療》（喻德洪主編，人民衛(wèi)生出版社2004年3月第一版）及全國(guó)高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年7月第7版）。1.手術(shù)指征（1）臨時(shí)性結(jié)腸造口術(shù)可擇期行結(jié)腸造口關(guān)閉術(shù)。（2）人工肛門(mén)狹窄、回縮或缺血壞死者可行人工肛門(mén)擴(kuò)張術(shù)、結(jié)腸造口修復(fù)或再造口術(shù)。（3）出現(xiàn)造口旁疝

4、或較嚴(yán)重的造口脫垂者。如造口旁疝出現(xiàn)有嵌頓、絞窄、梗阻、瘺管、穿孔及造口缺血者，為絕對(duì)手術(shù)指征；原造口位置不滿意，行造口移位同時(shí)修補(bǔ)疝；原造口處合并腸脫垂而致絞窄或功能不滿意者；疝的存在妨礙佩戴造口袋或灌洗；疝頸過(guò)小使復(fù)位困難，有急性絞窄的發(fā)生或潛在的危險(xiǎn)；造口旁疝巨大，嚴(yán)重影響體形外觀。造口脫垂，一般可行保守治療。若出現(xiàn)嚴(yán)重的嵌頓、壞死等嚴(yán)重情況，則考慮手術(shù)，手術(shù)方法包括造口旁局部修復(fù)法及腹腔內(nèi)修復(fù)法。2.非手術(shù)治療出現(xiàn)人工肛門(mén)周圍感染者可以傷口局部處理及使用抗生素治療；人工肛門(mén)出血者可視情況行局部加壓止血、使用止血藥，必要時(shí)可予縫扎止血。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為11-

5、18天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合疾病編碼ICD-10K91.4的結(jié)腸造口術(shù)及腸造口術(shù)功能不良。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3-6天1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、腫瘤標(biāo)記物檢查（根據(jù)患者情況而定）；（3）乙肝兩對(duì)半、肝炎系列，HIV、梅毒等感染性疾病篩查；（4）胸片、心電圖、電子結(jié)腸鏡或鋇灌腸檢查。2.根據(jù)患者病情選擇的檢查項(xiàng)目（1）存在心肺基礎(chǔ)疾病或者老年體弱病人：術(shù)前肺功能、超聲心動(dòng)圖檢查和血?dú)夥治?/p>

6、。（2）結(jié)直腸腫瘤術(shù)后結(jié)腸造口者復(fù)查腹部或盆腔CT、PET（視情況）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）選擇用藥，推薦使用第一、二代頭孢菌素＋甲硝唑。（八）手術(shù)日為入院第4-7天。1.麻醉方式：氣管內(nèi)全麻或硬膜外麻。2.手術(shù)方式：根據(jù)結(jié)腸造口術(shù)后及其并發(fā)癥的不同選擇不同的術(shù)式，如結(jié)腸造口關(guān)閉術(shù)、人工肛門(mén)擴(kuò)張術(shù)、結(jié)腸造口修復(fù)或再造口術(shù)、造口旁疝修補(bǔ)術(shù)等。3.手術(shù)內(nèi)置物：吻合器和引流管等。4.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥和補(bǔ)充血容量藥物（晶體、膠體），視情況使用止血藥、血管活性藥物、備術(shù)后鎮(zhèn)痛（

7、視情況）。5.輸血：視術(shù)中情況而定。6.病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7～14天1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：根據(jù)患者情況復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)、血生化、肝功能等。必要時(shí)行其它相關(guān)檢查（胸片、B超、CT、造影等）。2.術(shù)后用藥：（1）按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）選擇抗生素用藥。（2）根據(jù)病情按照《國(guó)家基本藥物》的藥物進(jìn)行使用。3．造口護(hù)理。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.傷口無(wú)感染、引流管拔除，肛門(mén)或腸造口排氣排便；無(wú)發(fā)熱、血白細(xì)胞正常、生