康復(fù)門診埋線手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書

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1、上海中冶醫(yī)院埋線手術(shù)術(shù)前告知暨知情同意書姓名：性別：年齡：聯(lián)系電話：通訊地址：診斷：手術(shù)名稱：手術(shù)療程：既往史：（有、無）心、肺、肝、腎病史，（有、無）高血壓病史，（有、無）手術(shù)病史，（有、無）皮膚及藥物過敏史，（有、無）糖尿病史，（有、無）血液病史，（有、無）精神病史，（有、無）傳染病史，（有、無）瘢痕病史，（有、無）吸煙飲酒嗜好，（有、無）遺傳病史，（有、無）服用活血化瘀、抗凝等類藥物情況。簽署日期：年月日由于患者疾病治療的需要，擬行可溶性羊腸線穴位埋線手術(shù)，手術(shù)是微創(chuàng)型的治療，術(shù)中及術(shù)后可能

2、會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，現(xiàn)告知如下，并希望您能仔細閱讀有關(guān)條款：一、禁忌癥就醫(yī)者應(yīng)如實將自己的既往病史告訴醫(yī)生，以便醫(yī)生正確判斷和治療。尤其若有下列疾?。簢乐鼐癞惓?、心理障礙、人格障礙、重要臟器功能不全、嚴重血液病、全身性或手術(shù)部位感染、嚴重高血壓、心腦血管和肝腎疾病、使用抗凝藥物、大劑量激素等藥物一般以不手術(shù)。若隱瞞病史，由此出現(xiàn)的不良后果，有就醫(yī)者負責(zé)。二、術(shù)后反應(yīng)正常反應(yīng)：1—5天內(nèi)，局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等無菌性炎癥反應(yīng)。施術(shù)后患處局部溫度也許會升高，可持續(xù)3—7天。極少數(shù)患者可有全身反應(yīng)，即

3、埋線后4—24小時內(nèi)體溫上升，一般約在38度左右，局部無感染現(xiàn)象，持續(xù)2—4天后體溫恢復(fù)正常。異常反應(yīng)：少數(shù)患者傷口感染，一般在治療后3—4天出現(xiàn)局部紅腫，疼痛加劇，伴有發(fā)熱，應(yīng)局部熱敷及口服消炎藥進行抗感染處理。三、注意事項1、就醫(yī)者必須為年滿18/歲，具有完全行為能力的人；未滿18歲或限制行為能力、無行為能力的就醫(yī)者應(yīng)由其監(jiān)護人陪同就醫(yī)。2、就醫(yī)者應(yīng)嚴格遵照醫(yī)囑（含口頭醫(yī)囑）治療。3、女性部分手術(shù)應(yīng)避開月經(jīng)期。四、院方承諾1、院方承諾尊重就醫(yī)者的隱私權(quán)，未經(jīng)就醫(yī)者本人或監(jiān)護人同意，不向第三方披

4、露就醫(yī)者病情及病歷資料；不將患者資料用于學(xué)術(shù)交流、發(fā)表論文和科研教學(xué)。2、院方承諾所使用的植入物均經(jīng)過國家和北京市醫(yī)藥管理局或衛(wèi)生局等有關(guān)部門的批準。五、就醫(yī)者或其監(jiān)護人承諾1、就醫(yī)者或其監(jiān)護人承諾向院方如實告知就醫(yī)者個人情況及既往病史，否則自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果。2、就醫(yī)者或其監(jiān)護人承諾嚴格遵守本告知書中所列的或者醫(yī)師根據(jù)具體情況特別告知的注意事項，否則自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果。六、就醫(yī)者或其監(jiān)護人聲明：本人已經(jīng)仔納閱讀了告知書的全部內(nèi)容，對于埋線手術(shù)的禁忌癥、醫(yī)療風(fēng)險、注意事項及醫(yī)療資料

5、等已經(jīng)有了明確的認識，并表示同意，經(jīng)慎重考慮，決定接受手術(shù)。患者（或其監(jiān)護人）簽名：年月日醫(yī)師簽名：年月日