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1、產后出血預防與處理指南 （草案）解讀四川大學華西第二醫(yī)院劉興會前言產后出血是指胎兒娩出后24h內出血量>500ml，是目前我國孕產婦死亡的首要原因。絕大多數(shù)產后出血所導致的孕產婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關鍵在于早期診斷和正確處理。*OyeleseY,ScorzaWE,MastroliaR,etal.Postpartumhemorrhage.ObstetGynecolClinNorthAm,2007,34:421-441一、產后出血的原因和高危因素產后出血的四大原因：宮縮乏力（70%~90%）產道損傷（20%
2、）胎盤因素（10%）凝血功能障礙（1%）*AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ACOGpracticebulletin:clinicalmanagementguidelinesforobstetrician-gynecologistsnumber76,October2006:postpartumhemorrhage.ObstetGynecol,2006,108:1039-1047產后出血的原因和高危因素二、產后出血的診斷產后出血的診斷不難，難的是對失血量的測量
3、和估計，大出血時易診斷，少量緩慢出血易誤診。失血量的絕對值對不同體重者意義不同。因此，最好能計算出失血量占總血容量的百分數(shù)。注：妊娠末期血容量（L）的簡易計算方法為非孕期體重（kg）×7%×(1＋40％);或非孕期體重（kg）×10%常用的估計失血量的方法有：1、稱重法或容積法2、監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)3、休克指數(shù)法4、血紅蛋白測定監(jiān)測生命體征等估計失血量占血容量脈搏呼吸收縮壓脈壓差毛細血管尿量中樞神經（%）（次）（次）再充盈（ml/h）系統(tǒng)<20正常14-20正常正常正常正常(>30)正常20-30>100>
4、20-30稍下降偏低延遲減少(20-30)不安30-40>120>30-40下降低延遲少尿(<20)煩躁>40>140>40顯著下降低缺少無尿嗜睡或昏迷*CohenWR.Hemorrhagicshockinobstetrics.JPerinatMed,2006,34:263-271休克指數(shù)估計失血量休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）（正常<0.5）休克指數(shù)估計失血量（ml）占血容量（%）0.6~0.9500~<20=1.01000~20~30=1.51500~30~50≥2.02500~≥50~70血紅蛋白估計失血量
5、血紅蛋白每下降10g/L，失血約400～500ml。但是在產后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值不能準確反映實際出血量。失血速度也是反映病情輕重的重要指標重癥的情況包括：失血速度>150ml/min3h內出血超過血容量的50％24h內出血超過全身血容量三、產后出血的預防1．加強產前保健：產前積極治療基礎疾病，充分認識產后出血的高危因素，高危孕婦應于分娩前轉診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院。2．積極處理第三產程：循證醫(yī)學研究表明，第三產程積極干預能有效降低產后出血量和發(fā)生產后出血的危險度，積極處理第三產程包含3個主要的干預措
6、施：（1）頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后一個胎兒娩出后，預防性應用縮宮素（Ⅰa級證據(jù)），使用方法為縮宮素10U肌內注射或5U稀釋后靜脈滴入，也可10U加入500ml液體中，以100~150ml/h靜脈滴注；（2）胎兒娩出后（45~90s）及時鉗夾并切斷臍帶，有控制的牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出；（3）胎盤娩出后按摩子宮。產后2h是發(fā)生產后出血的高危時段，密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，應及時排空膀胱。*ElbourneDR,PrendivilleWJ,CarroliG,etal.Prophylac
7、ticuseofoxytocininthethirdstageoflabour.CochraneDatabaseSystRev,2001,(4):CD001808*McDonaldS.Managementofthethirdstageoflabor.JMidwiferyWomensHealth,2007,52:254-261.四、產后出血的處理流程迅速啟動應急機制，包括迅速建立兩條靜脈通道，向上級醫(yī)生或有經驗的助產士呼救，并通知血庫和檢驗科，邊求助邊處理；如果出血量＞1000mL再呼救麻醉科醫(yī)生、ICU、血液科醫(yī)生等
8、協(xié)助搶救。記住，團體協(xié)作非常重要！處理流程五、產后出血的處理原則（一）一般處理應在尋找原因的同時進行一般處理，包括向有經驗的助產士、產科上級醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和血液科醫(yī)師求助，通知血庫和檢驗科做好準備；建立靜脈雙通道維持循環(huán)，積極補充血容量；進行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；監(jiān)測出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進行基礎的實驗室
