口腔科門診手術(shù)治療知情同意書.pdf

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1、______________________________________________________________________________________________________________口腔科門診手術(shù)治療知情同意書患者姓名：性別：年齡：病歷號(hào):疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行治療。治療目的及預(yù)期效果：手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下口腔科治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論

2、。1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1)術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如_____________________；2)側(cè)壁穿孔；3)損傷牙齒；4)各種感染（細(xì)菌、真菌、病毒等）；精品資料______________________________________________________________________________________________________________5)嚴(yán)重心律失常；6)上頜竇

3、穿孔；7)腫痛加重；8)機(jī)械折斷；9)穿髓；10)牙髓炎；11)誘發(fā)全身并發(fā)癥；12)牙齒顏色復(fù)雜者修復(fù)體顏色較難與天然牙齒完全接近；13)涎腺導(dǎo)管損傷；14)干槽癥；15)異物不適感；16)牙齦炎；17)牙齒齲壞；18)牙體脆性變大，容易折斷；19)面部疤痕或畸形；20)本例手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)是（書寫編號(hào)）：4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素精品資料_______

4、_______________________________________________________________________________________________________我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。?我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。?我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。?我并未得到操作

5、百分之百成功的許諾。?我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日精品資料______________________________________________________________________________________

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