循證醫(yī)學(xué)與藥物治療.ppt

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1、第九章循證醫(yī)學(xué)與藥物治療109西安醫(yī)學(xué)院藥劑教研室馮鎖民循證醫(yī)學(xué)(evidencebasedmedicine，EBM)：即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是一種科學(xué)思想和工作方法。是對傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)認(rèn)識和實踐模式的挑戰(zhàn)。已成為疾病診斷、藥物治療的思想指南和實踐工具。是在維護(hù)患者健康過程中，主動地、明確地、審慎地應(yīng)用目前最佳的證據(jù)作出決策，為評價疾病治療效果和合理的藥物治療提供更加科學(xué)的依據(jù)。最佳證據(jù)來源：外來的，他人的。經(jīng)過高質(zhì)量系統(tǒng)評價和高質(zhì)量隨機(jī)對照多中心臨床試驗結(jié)論是最佳來源。應(yīng)符合因素可控、同質(zhì)可比、結(jié)果重現(xiàn)、隨即對照。一.循證

2、醫(yī)學(xué)概述一.循證醫(yī)學(xué)概述如何決策：要將個人臨床經(jīng)驗、最佳的研究證據(jù)與患者具體情況有機(jī)地結(jié)合起來，做出科學(xué)決策。1992年，英國成立了Cochrane中心，1993年成立了世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)，幫助世界醫(yī)藥工作者開展系統(tǒng)評價。中國1996年成立EBM中心并加入Cochrane協(xié)作網(wǎng)。其研究結(jié)果成為醫(yī)療實踐、衛(wèi)生決策、醫(yī)療保險、醫(yī)學(xué)教育、臨床科研和新藥開發(fā)的參考依據(jù)。二.循證醫(yī)學(xué)的實施步驟1.提出Q(確定目標(biāo)）：找準(zhǔn)臨床問題是實施循證醫(yī)學(xué)的前提條件和起點。提出的問題大多是圍繞患者診治的中心展開，主要有：臨床概況、病因?qū)W

3、、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、治療方案、預(yù)后方面、預(yù)防方面2.獲取有關(guān)證據(jù);①4S證據(jù)評價服務(wù)系統(tǒng)（計算機(jī)支持，有原始研究、證據(jù)（synopses）合成、循證摘要(Summaries)、支持系統(tǒng)）②證據(jù)的資源：英國醫(yī)學(xué)雜志出版集團(tuán)的臨床證據(jù)（clinicalevidence)、Cochrane系統(tǒng)評價資料庫、療效評價文摘庫、Medline等.如Q與服務(wù)相符，很快結(jié)果；不符，文獻(xiàn)系統(tǒng)檢索，如PubMed)3.評價證據(jù)：分析評價篩選出最佳。應(yīng)嚴(yán)格評價證據(jù)的真實性、可靠性、科學(xué)性、實用性。評價分五個等級。4.應(yīng)用證據(jù)（依證據(jù)做決策）：

4、醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)根據(jù)患者的具體病情以及個人意愿，與患者或家屬仔細(xì)討論，在知情同意的前提下，決定優(yōu)先處理的問題，將獲得的最佳證據(jù)的結(jié)論應(yīng)用到患者的治療或者預(yù)防方案中5.效果評估（經(jīng)臨床實踐評估實施效果）：應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的分析和評價，認(rèn)真總結(jié)，以達(dá)到豐富經(jīng)驗，提高專業(yè)技能，促進(jìn)學(xué)術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。用獲益/風(fēng)險比來衡量。實際工作中，上述5個步驟并非涇渭分明或必須面面俱到的，通常有三種模式把證據(jù)整合到醫(yī)療實踐中：即完全實施、使用模式、復(fù)制模式。但都有4，即要與患者具體情況相結(jié)合。二.循證醫(yī)學(xué)的實施步驟EBM的核心是證據(jù)，是對個

5、經(jīng)、個案、設(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn)結(jié)果缺陷的糾正。雖然隨即對照試驗廣泛開展，但樣本量少不足以消除隨機(jī)誤差對結(jié)果的影響，因此為獲得可靠證據(jù)，將多個符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的研究結(jié)果收集起來，進(jìn)行評價很有必要。1.系統(tǒng)評價：是系統(tǒng)綜述文獻(xiàn)，是獲取可靠證據(jù)的基本方法。包括定性系統(tǒng)評價和定量系統(tǒng)評價，后者包括Meta分析2.Meta分析：數(shù)據(jù)分析采用的是一種定量的系統(tǒng)評價方法。確定效應(yīng)量、異質(zhì)性檢驗、選擇效應(yīng)模型的統(tǒng)計方法、敏感性分析臨床證據(jù)分原始研究證據(jù)和二次研究證據(jù)（EBM）三.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的評價方法四.循證醫(yī)學(xué)的局限性1.是一種歸納總結(jié)的思維，其結(jié)

6、果和結(jié)論有一定的局限2.是一種思想方法的改進(jìn)，它本身不能提高預(yù)防和治療效果，只是對好的推廣。3.分析過程中往往忽視人種差異，忽視個體遺傳背景的差異（EBM與遺傳多態(tài)性結(jié)合）4.缺乏客觀指標(biāo)和證據(jù)者無法繼續(xù)循證實踐五.循證醫(yī)學(xué)在藥物治療決策中的應(yīng)用（一）、心血管疾病的藥物治療：1.溶栓治療心梗達(dá)到共識，利多卡因預(yù)防心梗無效（30年）。2.應(yīng)用β阻滯劑治療慢性心衰由禁忌癥變?yōu)檫m應(yīng)癥（30年，建議ACEI+利尿劑+從小劑量開始的β阻滯劑，但用也可）。（二）.腫瘤的藥物治療：腫瘤病因不清，治療標(biāo)準(zhǔn)方案也隨EBM發(fā)展。1.不提倡結(jié)

7、腸癌肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)后肝A化療。2.對完全切除術(shù)后的單純支氣管肺泡細(xì)胞Can，不推薦輔助化療和放療。晚期可用吉非替尼。五.循證醫(yī)學(xué)在藥物治療決策中的應(yīng)用（三）Diabites的藥物治療：1.持續(xù)高血糖是心血管病的危險因素，即使在正常值下，高者風(fēng)險大。2.糖尿病可增加女性和男性患冠心病危險，且女性高于男性。3.嚴(yán)格控制血糖和血壓，可延緩糖尿病并發(fā)癥（insulin,ACEI有效，VE無效）EBM應(yīng)用舉例例1：患者，男，45歲，2年前診斷為2型糖尿病，經(jīng)飲食及運動療法，血糖控制在正常范圍，多次檢查小便未發(fā)現(xiàn)蛋白尿，2月前發(fā)現(xiàn)血壓

8、升高，BP150/100mmHg，開始服用福辛普利（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，ACEI10mg/d，血壓控制在120/80mmHg左右?；颊吡私獾礁哐獕禾悄虿p害眼睛.腎臟及神經(jīng)，且非常關(guān)注腎功能損害，因此想了解目前服用的降壓藥是否會損害腎功能，應(yīng)如何防止腎病的發(fā)生。EBM應(yīng)用舉例例2：在門診用藥咨詢時常有人問起外購