腹部檢查

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第五章腹部檢查.

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2腹部檢查準(zhǔn)備病人取仰臥位，小枕置于頭下，使雙腿彎曲腹肌松弛正確暴露腹部，從乳房至恥骨聯(lián)合，對(duì)女病人應(yīng)蓋住乳頭囑病人解小便，排空膀胱

3第一節(jié)腹部體表標(biāo)志與分區(qū)認(rèn)識(shí)下列解剖標(biāo)志，有助于描述病變部位：肋弓下緣、胸骨劍突、臍、髂前上棘、腹股溝韌帶、恥骨上緣、腹中線(xiàn)、腹直肌外緣

4腹股溝韌帶腹部前面體表標(biāo)志示意圖肋弓下緣髂前上棘劍突中線(xiàn)臍腹直肌外緣恥骨上緣

5腹部分區(qū)為了便利于描述腹部器官的病變，通過(guò)幾條假想的線(xiàn)將腹部劃分成幾個(gè)區(qū)。

6左下腹腹部體表分區(qū)示意圖(四區(qū)法)右上腹右下腹左上腹通過(guò)臍劃一水平線(xiàn)與一垂直線(xiàn)，將腹部分為四區(qū)。

7左上腹部肝左葉脾胃小腸胰體胰尾結(jié)腸脾曲左腎左腎上腺部分橫結(jié)腸腹主動(dòng)脈大網(wǎng)膜左下腹部乙狀結(jié)腸部分降結(jié)腸小腸左輸尿管脹大的膀胱左卵巢左輸卵管增大的子宮左精索

8右上腹部肝膽囊幽門(mén)十二指腸小腸胰頭右腎右腎上腺結(jié)腸肝曲部分橫結(jié)腸腹主動(dòng)脈大網(wǎng)膜右下腹部盲腸闌尾部分升結(jié)腸小腸右輸尿管脹大的膀胱右卵巢右輸卵管增大的子宮右精索

9腹部體表分區(qū)示意圖(九區(qū)法)右上腹部右下腹部右側(cè)腹部上腹部中腹部下腹部左側(cè)腹部左上腹部左下腹部由兩條水平線(xiàn)和兩條垂直線(xiàn)將腹部分為九區(qū)上水平線(xiàn)為：兩側(cè)肋弓下緣連線(xiàn)下水平線(xiàn)為：兩側(cè)髂前上棘連線(xiàn)兩條垂直線(xiàn)為：通過(guò)左右髂前棘至腹中線(xiàn)連線(xiàn)的中點(diǎn)

10腹部檢查內(nèi)容視診、觸診、叩診、聽(tīng)診

11光線(xiàn)充足、柔和、從前側(cè)方入投射。第二節(jié)視診醫(yī)生站于患者右側(cè)病人檢查前排空膀胱，仰臥位、充分暴露腹部、注意避免受涼。

12病人的體位

13視診內(nèi)容：腹部外形呼吸運(yùn)動(dòng)腹壁皮膚腹壁靜脈胃腸型和蠕動(dòng)波疝

14低平:消瘦者腹部下凹低平正　常平坦:平臥位時(shí)腹前面處于肋緣至恥骨聯(lián)合平面略低飽滿(mǎn):小兒及肥胖者腹部較圓，略高于肋緣。

15低平平坦飽滿(mǎn)一、腹部外形正常腹形消瘦者健康正力型肥胖、小兒、餐后

16異　常1、腹部膨隆:(明顯高于肋緣恥骨平面)(1).全腹膨隆：呈球形或扁園形，見(jiàn)于：腹內(nèi)巨塊:(巨大卵巢囊腫、畸胎瘤)腹腔積液：呈蛙腹(外形隨體位而變)腹內(nèi)積氣：呈球形(不隨體位變化)其他：足月妊娠、肥胖癥（臍凹陷）

17異常全腹膨隆腹部外型

182.局部膨?。阂?jiàn)于臟器腫大、腫瘤、炎性包塊、胃或腸脹氣，腹壁腫物或疝視診應(yīng)注意：膨隆的部位、外形、與體位、呼吸的關(guān)系、有無(wú)搏動(dòng)等腹部外型

19囑患者做仰臥起坐動(dòng)作，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更加明顯，說(shuō)明是在腹壁上，反之在腹腔內(nèi)（被收縮變硬的腹肌所掩蓋）腹腔內(nèi)與腹壁上局部性腫塊的鑒別

20局部膨隆局部膨隆近圓形者，多為囊腫、腫瘤或炎性包塊（有壓痛亦可邊緣不規(guī)則）；呈長(zhǎng)形者，多為腸管病變?nèi)纾耗c梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊或巨結(jié)腸

211.全腹凹陷（二）腹部凹陷2.局部凹陷手術(shù)后腹壁瘢收縮所致見(jiàn)于消瘦、脫水。嚴(yán)重者前腹壁幾乎貼近脊柱，肋弓、髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，腹外形如舟狀，稱(chēng)舟狀腹，見(jiàn)于各種慢性疾病所致的惡病質(zhì)。吸氣時(shí)腹部凹陷見(jiàn)于膈肌麻痹和上呼吸道阻塞。舟狀腹

22正常人腹部皮膚顏色較暴露部位稍淡散在點(diǎn)狀深褐色素沉著可見(jiàn)于血色病皮膚皺褶處(如腹股溝及系腰帶部位)有褐色素沉著可見(jiàn)于Addison病(又稱(chēng)原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥，是由于雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)萎縮、結(jié)核等嚴(yán)重感染或腫瘤等引起的嚴(yán)重破壞)色素：二、腹壁皮膚

23左腰部、臍周皮膚藍(lán)褐色斑：為血液自腹膜后間隙滲到腹壁皮下所致，Grey-TurnerSign—左側(cè)腹壁呈藍(lán)色，見(jiàn)于急性出血型胰腺炎；CullenSign—臍周或下腹發(fā)藍(lán)(腹腔內(nèi)大出血)，見(jiàn)于宮外孕破裂或急性出血壞死型胰腺炎妊娠時(shí)—臍、恥之間中線(xiàn)上褐色素沉著多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤—腰腹部不規(guī)則斑片狀色素沉著

24腹紋：白紋—真皮層裂開(kāi)呈銀白色的條紋，見(jiàn)于肥胖二、腹壁皮膚

25妊娠紋—下腹髂部呈淡蘭色或粉紅色，產(chǎn)后轉(zhuǎn)為白色長(zhǎng)期存在二、腹壁皮膚

26紫紋—皮質(zhì)醇增多癥，可見(jiàn)于下腹部、臀部、股外側(cè)、肩背部二、腹壁皮膚

27皮疹：充血性或出血性皮疹，常見(jiàn)于高熱性疾病或某些傳染病如(麻疹、猩紅熱、斑疹傷寒)、及藥物過(guò)敏等。一側(cè)腹部或腰部的皰疹（沿脊神經(jīng)走形分布）提示帶狀皰疹。二、腹壁皮膚

28瘢痕：外傷、手術(shù)、皮膚感染的遺跡疝：由于腹內(nèi)壓增高，腹腔內(nèi)容物經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱部分，向體表突出而形成。臍疝—多見(jiàn)于嬰幼兒，也可見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦或大量腹水者白線(xiàn)疝—先天性腹直肌發(fā)育不良切口疝—手術(shù)瘢痕愈和不良股疝—腹股溝韌帶中部，多見(jiàn)于女性腹股溝疝—偏于內(nèi)側(cè)腹股溝斜疝—男性可下降至陰囊，直立、咳嗽、用力時(shí)明顯二、腹壁皮膚

29臍部臍疝

30正常人:男性及小兒以腹式呼吸為主女性以胸式呼吸為主腹式呼吸增強(qiáng)：見(jiàn)于癔病、胸水等。腹式呼吸減弱：見(jiàn)于腹膜炎、腹水、急性腹痛、腹內(nèi)巨塊、妊娠。三、呼吸運(yùn)動(dòng)腹式呼吸消失：見(jiàn)于胃腸穿孔所致的急性腹膜炎、膈肌麻痹。

31檢查其血流方向有鑒別意義正常人：不顯露、瘦者略可見(jiàn)。腹壁靜脈曲張：見(jiàn)于門(mén)靜脈高壓或上、下腔靜脈梗阻而有側(cè)枝循環(huán)形成時(shí)。四、腹壁靜脈

32下腔靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向門(mén)靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向

33靜脈血流方向鑒別將食指和中指并攏壓在靜脈上，然后一手指緊壓并向外滑動(dòng)，擠出該段靜脈內(nèi)血液至一定距離放松該手指，另一手指不動(dòng)，觀(guān)察靜脈是否迅速充盈；再用同法放松另一手指，即可看出血流方向。

34正常人：臍與腹壁相平或稍凹陷。深凹陷：見(jiàn)于肥胖。五、臍部明顯突出：見(jiàn)于臍疝、腹水。伴表面凹凸不平，提示臍癌。伴化膿性感染癥狀，提示炎癥。

35六、胃腸型和蠕動(dòng)波正常人腹部一般看不到（除腹壁菲薄或松弛的老年人、經(jīng)產(chǎn)婦、極度消瘦者）胃潴留——見(jiàn)上腹部從左到右的蠕動(dòng)波小腸梗阻—蠕動(dòng)波出現(xiàn)在臍周呈多層梯形排列結(jié)腸梗阻—蠕動(dòng)波多見(jiàn)于腹部周邊

36上腹部搏動(dòng)：正常搏動(dòng)：多由腹主動(dòng)脈傳來(lái)，瘦者可見(jiàn)。異常搏動(dòng)：上腹明顯搏動(dòng)可見(jiàn)于:二尖瓣狹窄或三尖瓣關(guān)閉不全引起的右室肥大，主動(dòng)瘤，肝血管瘤。七、上腹部搏動(dòng)

37腹主動(dòng)脈搏動(dòng)與右室肥大鑒別——用食指和中指指腹貼于劍突下部，吸氣時(shí)搏動(dòng)明顯則為右室肥大；呼氣時(shí)明顯則為腹主動(dòng)脈搏動(dòng)。

38檢查時(shí)：態(tài)度和藹，手掌溫暖,指甲剪短,動(dòng)作輕柔，由淺入深。腹部檢查以觸診最為重要。體位：患者仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于身體兩側(cè)，兩腿曲起稍分開(kāi)使腹肌松弛，做平靜腹式呼吸。醫(yī)生位于患者右側(cè)，手前臂應(yīng)與患者腹部表面在同一水平。

39方法：右手四指并攏，手掌平放于腹部，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的彈力，柔和地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸。順序：從左下腹開(kāi)始，逆時(shí)針?lè)较?，由下向上，先左后右，仔?xì)觸診。從鍵側(cè)向患側(cè)。注意：觀(guān)察患者反應(yīng)與表情，對(duì)精神緊張者，通過(guò)交談轉(zhuǎn)移注意力，減少腹肌緊張。

40觸診內(nèi)容（一）腹膜刺激征（二）腹部包塊（三）重要臟器觸診（肝、膽囊、脾臟、胰、腎臟、膀胱）（四）液波震顫（五）振水音

41步驟：先行淺觸診(下壓約1CM左右)，然后行深觸診(下壓約2CM)，對(duì)大量腹水病人可采用浮沉觸診。

42基本檢查法淺部觸診法（1cm）：腹壁緊張度、表淺的壓痛、腫塊、搏動(dòng)和腹壁上的腫物深部觸診法（2cm以上）：壓痛、反跳痛、腹內(nèi)舯物，分為：滑動(dòng)觸診：臟器或腫物雙手觸診法：肝、脾、腎、腹腔內(nèi)腫物深壓觸診法：壓痛、反跳痛浮沉觸診法：大量腹水時(shí)觸診內(nèi)容：腹膜刺激征、波動(dòng)感、腫塊、臟器等

43一、腹膜刺激征腹部緊張度壓痛反跳痛

44緊張度減低：見(jiàn)于慢性消耗性疾病，經(jīng)產(chǎn)婦，瘦弱的老年人，或剛放過(guò)大量腹水的病人。緊張度消失：見(jiàn)于脊柱損傷所致的腹肌癱瘓和重癥肌無(wú)力正常人：緊張度適中(觸之柔軟，雖稍有阻力但易壓陷)。緊張度增加:腹部飽滿(mǎn)—腹內(nèi)容物增加無(wú)肌痙攣及壓痛揉面感—結(jié)核性、癌性腹膜炎板狀腹—胃腸穿孔、臟器破裂所致的急性彌漫性腹膜炎

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46反跳痛：如觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，稍停片刻，迅速將手抬起，腹痛加重，稱(chēng)反跳痛。正常腹部觸診時(shí)：不引起疼痛，如由淺入深觸診發(fā)生疼痛，稱(chēng)壓痛。一般表示該區(qū)域的臟器有病變。壓痛點(diǎn)：局限于一點(diǎn)的壓痛如闌尾點(diǎn)、膽囊點(diǎn)、季肋點(diǎn)、上輸尿管點(diǎn)、中輸尿管點(diǎn)、肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)。

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48反跳痛(reboundtenderness)－反跳痛是腹膜壁層已受炎癥累及的征象腹膜刺激征：腹肌緊張、壓痛、反跳痛

49⑴胃炎或潰瘍⑵十二指腸潰瘍⑶胰腺炎或腫瘤⑷膽囊病變-右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處⑸闌尾炎-右髂前上棘至臍連線(xiàn)的外1/3與內(nèi)2/3交界處，又稱(chēng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)⑹小腸疾?、税螂谆蜃訉m病變⑻回盲部炎癥、結(jié)核⑼乙狀結(jié)腸炎癥或腫瘤⑽脾或結(jié)腸脾曲病變⑾肝或結(jié)腸肝曲病變⑿胰腺炎的腰部壓痛點(diǎn)

50三、臟器觸診

51醫(yī)生：站在患者右側(cè)。單手觸診肝臟時(shí)：檢查者將右手4指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側(cè)，估計(jì)肝下緣的下方，隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，吸氣時(shí)手指向前上迎觸下移的肝緣，如此反復(fù)進(jìn)行并逐漸向肋緣滑動(dòng)，直到觸及肝緣或肋緣為止。病人：仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，雙上肢置于身體兩側(cè)，平靜呼吸。

52雙手法觸診肝臟時(shí)：檢查者右手位置同單手法，而用左手托住被檢查者右腰部，拇指張開(kāi)置于肋部，觸診時(shí)左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果。鉤指觸診法:適用于兒童及腹壁薄軟者。

53肝臟觸診：觸診方法：?jiǎn)问钟|診法雙手觸診法

54注意：觸診應(yīng)與呼吸配合，隨患者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向上迎觸下移的肝緣，如此反復(fù)進(jìn)行中，手指逐漸向肋緣移動(dòng)，直至觸到肝緣或肋緣為止。觸診應(yīng)在右鎖骨中線(xiàn)上及前正中線(xiàn)上進(jìn)行。當(dāng)觸及肝臟時(shí)應(yīng)測(cè)量其肝緣與肋緣或劍突根部的距離，以厘米表示。觸及肝臟應(yīng)注意:肝臟的大小、質(zhì)地、邊緣和表面狀態(tài)、壓痛、搏動(dòng)。

55正常成人肝臟一般觸不到,但腹壁松軟的瘦者深吸氣時(shí)可觸及肝下緣(肋下<1CM、劍突下<3CM)、表面光滑、質(zhì)軟、無(wú)壓痛。肺氣腫、右胸腔大量積液、內(nèi)臟下垂時(shí)使肝臟下移,亦可觸肝下緣,但肝濁音上界下移。肝臟大小

56肝臟縮?。阂?jiàn)于急性和亞急性肝壞死，晚期肝硬化。彌漫性肝腫大:見(jiàn)于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸蟲(chóng)病等。局限性肝腫大：見(jiàn)于肝膿腫，肝腫瘤、肝囊腫等。肝大可分彌漫性和局限性：肝臟大小

57肝臟質(zhì)地一般將肝質(zhì)地分為三級(jí)：質(zhì)軟、質(zhì)韌(中等硬度)和質(zhì)硬。正常：柔軟，如觸吸起之口唇。質(zhì)韌：急、慢性肝炎、脂肪肝、肝淤血，質(zhì)韌如觸鼻尖。質(zhì)硬：肝硬化、肝癌質(zhì)地最堅(jiān)硬，如觸前額。囊性感：肝膿腫或囊腫有液體時(shí)呈囊性感，大而表淺者可觸及波動(dòng)感。。

58邊緣和表面狀態(tài)觸及肝臟注意邊緣的厚薄，是否整齊，是否光滑、有無(wú)結(jié)節(jié)。正常：邊緣整齊，厚薄一致，表面光滑。園鈍：脂肪肝、肝淤血。不規(guī)則，不均勻結(jié)節(jié)狀：肝癌、多囊肝、肝包蟲(chóng)病。大塊狀隆起：巨塊型肝癌、肝膿腫。分葉狀：肝梅毒。

59壓痛正常：無(wú)壓痛。輕度彌漫性壓痛：肝炎、肝淤血。局限性劇烈壓痛：較表淺的肝膿腫（常在右側(cè)肋間隙處）。有壓痛時(shí)也有叩擊痛。

60搏動(dòng)正常肝臟、炎癥或腫瘤等所致肝腫大：無(wú)搏動(dòng)。單向性搏動(dòng)：肝臟下腹主動(dòng)脈搏動(dòng)所致。（手掌置于肝臟表面有被推向上的感覺(jué)）擴(kuò)張性搏動(dòng)：肝本身搏動(dòng)，見(jiàn)于三尖瓣關(guān)閉不全。（手掌置于肝臟左右葉上面有被推向兩側(cè)的感覺(jué)）

61腫大膽囊張力較高、呈梨形或卵園形的包塊,可隨呼吸上下移動(dòng),質(zhì)地取決于病變性質(zhì)，如無(wú)局部腹壁緊張，則境界較清楚?？捎脝问只杏|診，要領(lǐng)與肝臟觸診相同。正常時(shí)膽囊隱于肝之后，不能觸及。腫大膽囊可在肋緣下、腹直肌外緣處觸及方法：

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63膽囊觸痛檢查（Murphy征）醫(yī)生以左手掌放于病人的右肋緣部，將左手大拇指放在腹直肌與肋弓交界處(膽囊點(diǎn))，拇指用力壓向后腹壁，然后囑患者緩慢深呼吸，如在深吸氣過(guò)程中因患者疼痛而突然屏氣，稱(chēng)(Murphy)征陽(yáng)性，可見(jiàn)于急性膽囊炎。

64膽囊腫大，有囊性感、無(wú)壓痛可見(jiàn)于壺腹周?chē)?。膽囊增大可能由于膽汁瘀滯、積膿、急性膽囊炎、結(jié)石、腫瘤引起：膽囊腫大，有囊性感，明顯壓痛者見(jiàn)于急性膽囊炎。膽囊腫大，有實(shí)性感、可見(jiàn)于膽囊結(jié)石或膽囊癌。（并發(fā)慢性炎癥、囊壁纖維化而皺縮且與周?chē)M織粘連失去移動(dòng)性時(shí)膽囊可不增大）膽囊明顯腫大、無(wú)壓痛、黃疸漸進(jìn)加深，稱(chēng)無(wú)痛性膽囊腫增大(Courvoisier)征陽(yáng)性，見(jiàn)于胰頭癌。膽囊腫大的臨床意義

65方法：仰臥位:醫(yī)生的左手繞過(guò)病人前腹壁，將手掌置于左腰部第9-11肋處，試將其脾從后向前托起，并限制了胸廓運(yùn)動(dòng)。右手掌平放于臍部腹壁，方向與肋緣垂直，配合呼吸，由下至上逐漸向肋方向移動(dòng)，觸診要領(lǐng)與觸診肝臟方法相同。右側(cè)臥位：如仰臥位未能觸及脾臟，應(yīng)囑病人右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，再如前法檢查。

66仰臥位雙手觸診法

67右側(cè)臥位雙手觸診法

68第Ⅰ線(xiàn)（甲乙線(xiàn)）第Ⅱ線(xiàn)（甲丙線(xiàn)）第Ⅲ線(xiàn)（丁戊線(xiàn)）脾腫大測(cè)量方法

69脾腫大分度深吸氣時(shí)，脾緣不超過(guò)肋下2cm為輕度腫大；超過(guò)2cm至臍水平線(xiàn)以上為中度腫大超過(guò)臍水平線(xiàn)或正中線(xiàn)為高度腫大，即巨脾。

70正常人的脾臟不能觸及內(nèi)臟下垂、左胸腔積液、積氣時(shí)膈肌下降可觸及脾臟。輕度脾臟腫大見(jiàn)于:慢性肝炎、傷寒、敗血癥、粟粒性結(jié)核、感染性心內(nèi)膜炎、肝靜脈血栓和SLE。脾臟質(zhì)地柔軟

71中度脾臟腫大見(jiàn)于:肝硬化，慢性淋巴細(xì)胞白血病，淋巴瘤及慢性溶血性黃疸等；脾臟質(zhì)地一般較硬高度脾腫大見(jiàn)于：表面光滑者見(jiàn)于慢性粒細(xì)胞白血病、瘧疾、血吸蟲(chóng)病、慢性瘧疾骨髓纖維化癥等；淋巴肉瘤的脾表面有結(jié)節(jié)而不光滑；脾周?chē)谆蚱⒐Ｋ罆r(shí)，脾包膜病變累及壁腹膜，觸診脾臟時(shí)有摩擦感和壓痛。

72胰腺觸診胰腺位于腹膜后，橫跨第1-2腰椎前方正常---質(zhì)軟，不能觸及病理情況---一般也不易觸及深部觸診在上腹部發(fā)現(xiàn)橫形帶狀壓痛區(qū)和腹肌緊張，累及左肋脊角---急性胰腺炎；伴左側(cè)腹部皮膚藍(lán)色---急性出血壞死型胰腺炎上腹深處觸到橫形條索狀或塊狀、質(zhì)硬而無(wú)移動(dòng)性腫物----慢性胰腺炎或胰腺癌左季肋部或上腹部肝緣觸到囊性腫物，表面光滑，位置固定，可無(wú)壓痛，多為胰腺假性囊腫。

73方法：觸診右腎，仰臥位，醫(yī)生以左手掌托住右后腰部并向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋，于患者吸氣時(shí)雙手夾觸腎臟。如觸及光滑鈍圓的臟器，可為腎下極、此時(shí)患者常有酸疼或惡心不適感。

74腎臟觸診—雙手觸診法觸診右腎

75腎臟觸診—雙手觸診法觸診左腎

76腎腫大見(jiàn)于：（腫大半倍至一倍易被觸及）腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。正常腎臟：一般不易觸及。瘦長(zhǎng)者可觸及右腎下極，腎下垂、游走腎或腎代償性增大時(shí)，腎可被觸到。腎呈蠶豆形，有浮沉感，移動(dòng)大，極易滑動(dòng)，表面光滑，邊緣鈍圓，質(zhì)地結(jié)實(shí)有彈性，隨呼吸上下移動(dòng)。

77中輸尿管點(diǎn)肋腰點(diǎn)(1).腹面(2).背面季肋點(diǎn)上輸尿管點(diǎn)肋脊點(diǎn)腎臟輸尿管疾病壓痛點(diǎn)示意圖

78肋脊點(diǎn)壓痛點(diǎn)背部第十二肋骨與脊柱夾角的頂點(diǎn)

79肋腰點(diǎn)壓痛點(diǎn)第十二肋骨與豎脊肌外緣夾角的頂點(diǎn)

80膀胱觸診膀胱充盈時(shí)，下腹正中可觸及呈球形或橫置的橢圓形，按壓有尿意的囊性包塊，其底部可膨大平臍。見(jiàn)于脊髓病（如截癱）、尿路梗阻（如前列腺肥大）所致的尿潴留；也見(jiàn)于昏迷、腰椎或骶椎麻醉后的病人。導(dǎo)尿后腫物消失，即可確定為膀胱脹大。

81腹部包塊：多由腫大或異位的臟器，炎性包塊、腫瘤、囊腫、腫大的淋巴結(jié)、胃內(nèi)結(jié)石、腸內(nèi)糞塊等所形成。二、腹部包塊

82⒈正常腹部可觸及的包塊腹直肌肌腹及腱劃肝下緣（少數(shù)人）腰椎椎體及骶骨岬（L4-5及S1向前的突出）乙狀結(jié)腸糞塊橫結(jié)腸盲腸右腎和左腎下極腹主動(dòng)脈（觸及有搏動(dòng)）⒉異常包塊除上述以外的包塊→異常為了鑒別包塊的性質(zhì)：觸診時(shí)應(yīng)注意了解包塊的:位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度、與鄰近的關(guān)系。

83小結(jié)：炎性包塊：質(zhì)中、壓痛明顯、不移動(dòng)良性腫瘤：邊界清楚，質(zhì)中、光滑、無(wú)壓痛、移動(dòng)度大惡性腫瘤：大而邊界模糊，質(zhì)硬、表面不平、無(wú)壓痛、移動(dòng)度差

84檢查方法：令病人平臥，醫(yī)生用一手掌面輕貼病人一側(cè)腹壁，再令患者或一助手將其手尺側(cè)，沿正中線(xiàn)壓于腹壁。醫(yī)生用另一支手輕叩擊對(duì)側(cè)腹壁，所產(chǎn)生的震動(dòng)波，即可通過(guò)液體傳至對(duì)側(cè)，被對(duì)側(cè)的手感到震動(dòng)。此法檢查腹水，需有3000ml以上液量才能查出液波震顫(波動(dòng)感):腹腔內(nèi)有大量游離液體時(shí)，用手觸擊腹部可有液波震顫，或稱(chēng)波動(dòng)感。

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87腹部叩診

88叩診音響：正常情況下，除肝脾區(qū)，增大的膀胱或子宮，兩側(cè)腹部近腰肌處為濁音外，其余均為鼓音。腹部叩診目的：可了解腹腔某些臟器的大小、叩痛、胃腸道充氣情況、腹腔內(nèi)有無(wú)積氣積液、包塊等。叩診方法：直接叩診法與間接叩診法但多用間接叩診法

89鼓音部位明顯的濁音或?qū)嵰粢?jiàn)于：腹腔腫瘤、腫大臟器、大量腹水等。鼓音范圍明顯增大或出現(xiàn)在非鼓音部位見(jiàn)于：胃腸脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔致氣腹。叩診音的臨床意義

90讓患者仰臥，自腹中部臍平面向一側(cè)叩診，叩由鼓音為濁音時(shí)，扳指不動(dòng)，令患者臥轉(zhuǎn)向另一側(cè)，再叩如該處由濁音變?yōu)楣囊簦捶Q(chēng)為移動(dòng)性濁音。用同樣方法，再叩另一側(cè)。(陽(yáng)性表明腹水>1000mL）。腹水的叩診-移動(dòng)性濁音注意鑒別：①腸管內(nèi)大量液體潴留—伴腸梗阻征象②巨大卵巢囊腫——見(jiàn)下圖

91大量腹水與巨大卵巢囊腫的鑒別1.卵巢囊腫濁音于仰臥時(shí)在腹中部鼓音區(qū)在兩側(cè)2.濁音不呈移動(dòng)性3.尺壓試驗(yàn)陽(yáng)性

92腹水常見(jiàn)病因肝硬化結(jié)核性腹膜炎心衰腎綜腹膜癌等。

93從肺部清音區(qū)(第２、３肋間隙)開(kāi)始向下叩診由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)，即為肝上界。肝上界—正常位于右鎖骨中線(xiàn)第5肋間（相對(duì)肝濁音界）、右腋中線(xiàn)第7肋間隙、右肩胛線(xiàn)上第10肋間。如：在右鎖骨中線(xiàn)從臍面開(kāi)始向上叩診，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)為肝下界。估計(jì)肝上下界間距離，正常約9-11CM。肝下界—右鎖骨中線(xiàn)右季肋下緣、右腋中線(xiàn)上第10肋骨水平。肝臟叩診（繼續(xù)叩1-2肋間，濁音變實(shí)音為肝臟絕對(duì)肝濁音界）

94肝臟下界叩診肝臟叩診

95肝濁音區(qū)擴(kuò)大和縮小的臨床意義①肝濁音區(qū)縮小→見(jiàn)于各類(lèi)型重癥肝炎、肝硬化晚期、高度胃腸脹氣等。②肝濁音區(qū)擴(kuò)大→見(jiàn)于各類(lèi)肝炎、肝癌、肝膿腫、肝淤血、肝囊腫及隔下膿腫等。③肝濁音區(qū)消失→見(jiàn)于急性胃腸穿孔、腹部大手術(shù)數(shù)日內(nèi)、人工氣腹、間位結(jié)腸、全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。

96肝區(qū)及膽囊的叩擊痛：用左手置于肝濁音區(qū)上，右手握拳由輕到中等力量叩擊該區(qū)，觀(guān)察病人表情并詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)疼痛。肝區(qū)叩擊痛對(duì)診斷肝炎、肝膿腫有一定意義。膽囊位于深處，被肝臟遮蓋不能用叩診檢查膽囊的大小，僅能檢查其有無(wú)叩擊痛，膽囊區(qū)叩擊痛是膽囊炎的重要體征。其他區(qū)的叩擊痛檢查方法與肝區(qū)叩擊痛相同叩擊痛

97肝臟叩擊痛

98脾濁音界叩診方法：病人右側(cè)臥位，于左腋中線(xiàn)上自上而下輕叩診，于10肋間叩其寬度。正常脾臟于左腋中線(xiàn)上第9—11肋間，其長(zhǎng)度4—7cm,前方不超過(guò)左腋前線(xiàn)。臨床意義：①脾濁音區(qū)縮小或消失→見(jiàn)于左側(cè)氣胸及鼓腸等。②肝濁音區(qū)擴(kuò)大→見(jiàn)于傷寒、肝硬化、白血病等各類(lèi)原因所致的脾腫大。

99胃泡鼓音區(qū)左前胸下部半圓形區(qū)域，為胃內(nèi)含氣所致。上界為橫膈及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾臟，右界為肝左葉。正常情況下其大小取決于胃內(nèi)含氣量多少，也與鄰近器官和組織有關(guān)。臨床意義：①鼓音區(qū)擴(kuò)大→見(jiàn)于胃擴(kuò)張。②鼓音區(qū)縮小→見(jiàn)于心包積液、左側(cè)胸腔積液、肝脾大等。

100檢查時(shí)，患者采取坐位或側(cè)臥位，醫(yī)師用手掌平放在其肋脊角處（腎區(qū)），右手握拳輕輕叩擊左手背。正常時(shí)腎區(qū)處無(wú)叩痛，當(dāng)有腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周?chē)讜r(shí)，腎區(qū)有不同程度的叩擊痛。腎臟叩診與叩擊痛

101膀胱叩診膀胱充盈時(shí)，在恥骨聯(lián)合上方可叩得濁音區(qū)，排尿后轉(zhuǎn)為鼓音。妊娠子宮、子宮肌瘤、卵巢囊腫該區(qū)也呈濁音，鑒別方法為排出尿液后復(fù)查。

102聽(tīng)診方法：將聽(tīng)診器膜型胸件置于腹壁上，有步驟地移動(dòng)，仔細(xì)聽(tīng)診全腹各區(qū)。聽(tīng)診內(nèi)容：腸鳴音、振水音、血管雜音。

103

104腸鳴音：腸管內(nèi)伴隨腸蠕動(dòng)由氣體和液體流動(dòng)混合產(chǎn)生的一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲或冒泡聲。將聽(tīng)診器放于臍部附近，聽(tīng)診至少一分鐘。注意腸鳴音的次數(shù)、音調(diào)強(qiáng)度，如未聽(tīng)到腸鳴音，則應(yīng)延續(xù)聽(tīng)到腸鳴音為止或聽(tīng)診至少５分鐘。正常情況下：腸鳴音約為４-５次／分。

105腸鳴音減少或消失：(連續(xù)３-５分鐘以上才能聽(tīng)到一次或聽(tīng)不到)見(jiàn)于急性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂或嚴(yán)重膿毒血癥所致的腸麻痹。腸鳴音活躍:(腸鳴音>10次／分)但音調(diào)不高亢見(jiàn)于：饑餓狀態(tài)、急性腸炎、胃腸出血、服用瀉藥后等。腸鳴音亢進(jìn):腸鳴音頻率增加，響亮、高亢甚至呈叮當(dāng)聲或金屬聲。提示機(jī)械性腸梗阻。腸鳴音

106檢查方法：患者仰臥，醫(yī)生用稍彎曲、并攏的手指在其上腹部連續(xù)迅速?zèng)_擊，如用聽(tīng)診器或耳湊近直接聽(tīng)到胃內(nèi)氣液撞擊的聲音，即振水音。產(chǎn)生原理：當(dāng)胃內(nèi)有大量液體及氣體存留，用手振動(dòng)上腹部，使液體和氣體相互撞擊，即可產(chǎn)生振水音。

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108臨床意義：正常人飲大量液體后可出現(xiàn)振水音。若空腹或餐后6小時(shí)以上仍有振水音，提示胃潴留，見(jiàn)于幽門(mén)梗阻、胃擴(kuò)張等。

109正常人腹部無(wú)血管雜音。出現(xiàn)血管雜音分動(dòng)脈性和靜脈性雜音。動(dòng)脈性雜音常在腹中部或腹部一側(cè)，見(jiàn)于腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄。靜脈性雜音為連續(xù)性的嗡鳴聲，無(wú)收縮期與舒張期，出現(xiàn)于臍周或上腹部，提示門(mén)靜脈高壓。

110臍上部正中線(xiàn)稍外側(cè)（尤其是左側(cè)）聽(tīng)到收縮期強(qiáng)弱不等吹風(fēng)樣血管雜音常提示：腎動(dòng)脈狹窄中腹部收縮期噴射性血管雜音（觸及一搏動(dòng)性腫塊）常提示：腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄。動(dòng)脈當(dāng)左肝葉肝癌壓迫肝動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈時(shí)，亦可在包塊部位聽(tīng)到吹風(fēng)樣血管雜音。

111靜脈臍周連續(xù)性靜脈雜音提示：連續(xù)的嗡鳴聲,門(mén)脈高壓側(cè)支循環(huán)形成

112腹部的血管雜音

113練習(xí)1、區(qū)別腹部腫塊來(lái)自腹腔或腹壁最簡(jiǎn)易的檢查方法.A.腹部體檢B.鋇餐檢查C.超聲檢查D.腹部X線(xiàn)檢查E.胃腸鏡檢查2、上腹部出現(xiàn)明顯胃蠕動(dòng)波，常見(jiàn)于下列哪種疾病A.急性胃炎B.胃黏膜脫垂C.胃癌D.胃潰瘍E.幽門(mén)梗阻3、板狀腹最常見(jiàn)于（）A.胃穿孔B.腹腔內(nèi)出血C.急性彌漫性腹膜炎D.結(jié)核性腹膜炎E.急性闌尾炎

1144、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛提示（）A.急性膽囊炎B.急性胰腺炎C.急性胃炎D.急性闌尾炎E.膀胱炎5、肝觸診中質(zhì)地最硬的疾病是（）肝炎B.肝膿腫C.肝囊腫D.肝癌E.脂肪肝6、腹腔內(nèi)有多少游離液體時(shí)，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性（）A.100mlB.300mlC.500mlD.700mlE.1000ml7、腸鳴音活躍是指（）A.腸鳴音每分鐘4～5次B.腸鳴音明顯少于正?；驍?shù)分鐘才聽(tīng)到1次C.持續(xù)聽(tīng)診3～5分鐘未聽(tīng)到腸鳴音D.腸鳴音達(dá)每分鐘l0次以上，但音調(diào)不特別高亢E.次數(shù)多且腸鳴音響亮、高亢、甚至是叮鐺聲或金屬聲

1158、腹部觸診內(nèi)容不包括（）A.液波震顫B.腹肌緊張度C.移動(dòng)性濁音D.壓痛及反跳痛E.振水音9、腹腔內(nèi)有多少游離液體時(shí)，可感到液波震顫（）A.1000mlB.1500mlC.2000mlD.2500mlE.3000-4000ml10、肝區(qū)叩痛最常見(jiàn)于（）A.肝炎B.肝膿腫C.肝淤血D.脂肪肝E.酒精性肝病11、診時(shí)正常腸鳴音的次數(shù)為（）A.1～2次/分B.4～5次/分C.5～7次/分D.7～9次/分E.9～11次/分

11612、腹部檢查中哪種最重要（）A.視診B.觸診C.叩診D.聽(tīng)診E.嗅診13、腹部柔韌感最常見(jiàn)于（）A.胃穿孔B.腹腔內(nèi)出血C.急性彌漫性腹膜炎D.結(jié)核性腹膜炎E.急性闌尾炎14、腹腔大量積液時(shí)，觸診腫大肝脾時(shí)宜采用（）A.淺部觸診法B.深部滑行觸診法C.沖擊觸診法D.雙手觸診法E.深壓觸診法15、腸鳴音消失常見(jiàn)于；（）A.機(jī)械性腸梗阻B.麻痹性腸梗阻C.急性膽囊炎D.大量腹水E.巨大卵巢囊腫16、腹腔積液和腹腔積氣鑒別，下列哪項(xiàng)最有價(jià)值（）A.腹部外形B.腹壁張力C.移動(dòng)體位時(shí)其形態(tài)有無(wú)改變D.肝濁音界改變E.移動(dòng)性濁音

117再見(jiàn)！