內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化管早期癌及癌前病變

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1、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化管早期癌及癌前病變2內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化管早期癌及癌前病變賈國法單紅吳麗穎朱良松張迪王金芝[摘要]目的探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）在早期消化管癌及異型增生等癌前病變中的應(yīng)用價值。方法對符合內(nèi)鏡切除原則的食管、胃、結(jié)直腸等病變，病理提示早期癌、異型增生及胃腸道類癌，病變深度未超過黏膜下層，用針狀刀、鉤形刀（HookKnife）、IT刀（ITKnife）等器械進行ESD治療，術(shù)后標(biāo)本行精確的組織病理學(xué)檢查。結(jié)果28例患者，ESD手術(shù)時間20-185min，平均62min，27例完整切除，切除率為96.4%，其中4例食管病變和7例胃病變，完整切除率100%，病變直徑1

2、.0-3.5cm；13例結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（10例位于直腸、3例位于乙狀結(jié)腸）及4例直腸黏膜下病變，完整切除率為94.1%（16/17），病變直徑1.0-4.0cm，1例直腸平坦病變在剝離過程中發(fā)現(xiàn)有肌層的局部浸潤，未完全切除，中轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。術(shù)后病理診斷：黏膜內(nèi)癌7例，黏膜下癌（sm2）1例，輕-中度異型增生13例，胃類癌3例，直腸類癌4例。術(shù)中明顯出血7例（25.0%），遲發(fā)出血2例（7.1%），術(shù)中穿孔1例（3.6%），均通過內(nèi)鏡措施處理痊愈。除1例行外科手術(shù)的未隨訪外，其余27例患者平均隨訪期22.6個月（3-40個月），均無復(fù)發(fā)。結(jié)論ESD作為一種微創(chuàng)技術(shù)可以一次性完整切除病變

3、，能提供完整的病理標(biāo)本評估，治療消化管早期癌及癌前病變是有效的，但也存在技術(shù)難度高、風(fēng)險較大等缺點。[關(guān)鍵詞]胃腸道腫瘤；內(nèi)窺鏡檢查；治療；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)隨著消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的早期消化管癌及癌前病變得以發(fā)現(xiàn)，而這些病變通過內(nèi)鏡下切除可以獲得傳統(tǒng)外科手術(shù)的效果。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）是在內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）基礎(chǔ)上發(fā)展而來，可以一次性完整剝離較大病變，切除徹底，殘留率低，提供整塊病理資料。我們采用ESD治療符合內(nèi)鏡切除原則的早期消化管癌、癌前病變及胃腸道類癌，取得較好效果，報道如下。資料與方法一、一般情況

4、2007年12月至2011年5月間，我院對經(jīng)內(nèi)鏡及病理確診的28例消化管早癌、癌前病變及胃腸道類癌實施ESD治療，男18例，女10例，年齡26-85歲，平均56.6歲。28例病變包括食管病變4例，胃病變7例，結(jié)直腸病變17例。二、選擇標(biāo)準(zhǔn)食管病變選擇中—重異型增生及黏膜內(nèi)癌；胃病變選擇IIa或IIa＋I(xiàn)Ic病變以及直徑小于1.5cm的類癌，局限于黏膜層或黏膜下淺層；結(jié)直腸病變選擇大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST）及直徑小于1.5cm的類癌，局限于黏膜層或黏膜下淺層。三、ESD方法1、器械：采用OlyppusGIF-Q260型電子胃鏡，OlympusCF-H260AZI型電子放大結(jié)腸，超聲微探頭采用

5、OlympusUM2R、頻率分別為12和20MHz，注射針，針狀刀（KD-10Q-1），ITKnife（KD-610L），HookKnife（KD-620LR），HX-600-135金屬夾，電活檢鉗，ERBEICC-300高頻電發(fā)生器，YH-300A氬氣高頻電發(fā)生器（山東玉華電氣有限公司）。ESD治療時內(nèi)鏡頭端附加透明帽。2、術(shù)前準(zhǔn)備：同常規(guī)胃鏡及結(jié)腸鏡檢查，術(shù)前簽署知情同意書，告知手術(shù)方法、相關(guān)益處及風(fēng)險。術(shù)前完善與外科手術(shù)相仿的各項輔助檢查，上消化道ESD實施無痛胃鏡（全身麻醉）狀態(tài)下進行，下消化道在清醒狀態(tài)下實施ESD操作，術(shù)中血壓、心率、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測。3、操作方法：見圖1-8

6、。內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)病變后，對于食管表淺病變，用Lugol液染色，確定病變范圍，對于胃及結(jié)直腸病變，以0.4%的靛胭脂溶液染色，顯示病變界限或邊緣，對類癌病變術(shù)前全部行超聲內(nèi)鏡評估，起源于黏膜深層或黏膜下層。（1）用氬氣刀（APC）于病變邊緣5mm環(huán)周標(biāo)記。（2）標(biāo)記后進行黏膜下注射，配制注射液為生理鹽水100ml+腎上腺素1ml+美藍(lán)0.5ml，于病變邊緣行多點黏膜下注射，每點2-5ml，食管和胃病變注射順序為遠(yuǎn)端-兩側(cè)-近端，結(jié)直腸注射順序為口側(cè)-兩端-肛側(cè)，注射后病變均勻抬舉（抬舉征陽性）。（3）用針狀刀或Hook刀沿標(biāo)記外側(cè)預(yù)切開病變環(huán)周黏膜。（4）用Hook刀或IT刀于病變下方對黏膜下層進行

7、逐漸剝離直至完整剝離病變，剝離層次始終保持在黏膜下層，術(shù)中隨時追加注射，保持足夠的液體墊，剝離過程中有意識電凝處理可見的血管，如明顯出血，采取電凝或APC止血，部分較大病變在逐漸剝離至病變黏膜回縮到能用圈套器完整套住時行圈套切除。（5）對創(chuàng)面進行處理，顯露血管用APC熱凝，如見創(chuàng)面滲血或出血，用APC或金屬夾止血，回收標(biāo)本，展開用大頭針固定于平板上。4、術(shù)后處理：根據(jù)ESD切除時情況及切除病變大小，術(shù)后禁食2