胃間質(zhì)瘤36例臨床診治經(jīng)驗(yàn).doc

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1、胃間質(zhì)瘤36例臨床診治經(jīng)驗(yàn)作者：程若川劉其雨蘇艷軍張建明刁暢羅華友臨床上對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinalstromaltumor，GIST)認(rèn)識(shí)不足，使GIST診斷及治療遇到困難。本文對(duì)2000年1月至2006年7月收治的36例胃間質(zhì)瘤(gastricstromaltumor，GST)進(jìn)行回顧性研究，旨在探討其臨床特點(diǎn)，為診斷及治療提供依據(jù)。1臨床資料本組36例，其中男17例，女19例；年齡20～73歲，中位年齡54歲。病程1周至10余年。全部患者均經(jīng)病理學(xué)及免疫組化證實(shí)。主要臨床表現(xiàn)為消化道出血21例、上腹部不適或腹痛11例，其次為貧血2例、腹部腫物1例

2、及惡心嘔吐1例。查體25例有上腹部深壓痛。全組均行胃鏡檢查。26例術(shù)前得到診斷，術(shù)前診斷率72.2%。術(shù)前誤診為胃息肉5例，胃竇癌2例，多發(fā)性胃潰瘍3例。23例位于胃體部，11例位于胃底部，2例位于幽門(mén)部。2結(jié)果術(shù)中發(fā)現(xiàn)28例腫瘤直徑≤5cm，均行胃楔形切除；8例>5cm，均行胃大部切除，其中術(shù)前懷疑為胃竇癌的2例及周?chē)馨徒Y(jié)腫大的1例行根治性胃大部切除。術(shù)后病理學(xué)證實(shí)腫瘤位于黏膜及黏膜下層有25例，6例位于黏膜固有層，5例至肌層，無(wú)一例突破漿膜層。切除標(biāo)本均經(jīng)術(shù)后病理確診，且切緣無(wú)腫瘤殘留。36例做免疫組化檢測(cè)CD117、CD34、Vimentin，其中CD117

3、陽(yáng)性34例，占94.4%；CD34陽(yáng)性31例，占86.1%；Vimentin陽(yáng)性35例，占97.2%。因經(jīng)濟(jì)原因術(shù)后均未常規(guī)服用格列衛(wèi)。33例隨訪1～5年未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，1例術(shù)后2年發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)而行全胃切除術(shù)，至今已2年半未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。3討論GIST于1983年由Mazur和Clark首先提出。1994年Mikheal等應(yīng)用CD34免疫組化標(biāo)記將GIST與真性平滑肌瘤和雪旺瘤分開(kāi)。1998年Hirota等發(fā)現(xiàn)人GIST中存在CKit基因功能獲得性突變，使GIST診斷進(jìn)一步明確。后來(lái)，Miettinen和Lasota將GIST定義為表達(dá)CD117(Kit原癌基因

4、表達(dá)蛋白)的梭形、上皮樣或多形性的間葉源性腫瘤。后來(lái)很多學(xué)者都證實(shí)，Kit11號(hào)外顯子的缺失或插入突變以及9號(hào)外顯子的插入突變是GIST患者的遺傳特征［1］。3.1胃間質(zhì)瘤的臨床特征GIST的原發(fā)部位主要是胃(50%～60%)和小腸(20%～30%)，還可見(jiàn)于大腸(5%～10%)、食管(<5%)、網(wǎng)膜、腸系膜及腹膜后來(lái)源［2］。GST的好發(fā)年齡較胃癌年輕，男女發(fā)生率無(wú)明顯差異。本組平均年齡51歲，男女比例約為1∶31。大多數(shù)GST早期往往沒(méi)有明顯癥狀，增大后可能表現(xiàn)為腹痛或者消化道出血。出血可表現(xiàn)黑便、嘔血，慢性少量出血可引起貧血。腹痛性質(zhì)無(wú)特異性，有時(shí)與消化性潰瘍

5、類似。少數(shù)患者可有惡心、嘔吐、消瘦等癥狀。此外，上腹部深壓痛為本組患者的主要體征。3.2胃間質(zhì)瘤的診斷目前本病的術(shù)前確診率較低，診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為免疫組化CD117陽(yáng)性［3］。本病的診斷一般依據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢查及胃鏡下活檢病理確診。本組依靠胃鏡的確診率達(dá)72.2%。目前診斷惡性GST最可靠的指標(biāo)［4］：(1)腫瘤浸潤(rùn)?quán)徑鞴伲?2)出現(xiàn)肝、網(wǎng)膜、腸系膜等轉(zhuǎn)移；(3)50個(gè)高倍鏡視野下核分裂≥10個(gè)；(4)腫瘤浸潤(rùn)肌層、黏膜固有層。如何提高本病的術(shù)前診斷率，根據(jù)本組經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合資料分析，我們認(rèn)為有以下幾方面：(1)提高對(duì)本病的警惕性，對(duì)不明原因的上腹疼痛不適，消化道出血，不論是

6、否捫及包塊，均要考慮胃間質(zhì)瘤的可能性，并深入作進(jìn)一步檢查。(2)對(duì)懷疑本病者，常規(guī)首選胃鏡檢查。多數(shù)認(rèn)為胃鏡檢查仍是目前診斷此病的最重要的方法。本組胃鏡確診率達(dá)72.2%，陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率達(dá)94.4%。(3)外科手術(shù)可直視觀察腫瘤的部位，大小及浸潤(rùn)情況，根據(jù)胃平滑肌瘤的大體形態(tài)學(xué)特點(diǎn)可與其他腫瘤鑒別作出診斷，并能鑒別平滑肌腫瘤的惡性程度。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑>5cm，表面血管怒張，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，或有轉(zhuǎn)移，胃黏膜有潰瘍形成，基本可診斷為惡性間質(zhì)瘤。(4)目前已不能完全按傳統(tǒng)的病理組織學(xué)進(jìn)行分型，而需要依據(jù)免疫組織化學(xué)探查其免疫表型特點(diǎn)。一般可選用CD117、CD34、Vim

7、entin等。此外，最近發(fā)現(xiàn)，PKCθ是GIST有用的標(biāo)記物，可能是GST發(fā)病機(jī)制之一。聯(lián)合檢測(cè)CKit、PKCθ的免疫染色具有較高的特異性和敏感性，可以作為GST重要的診斷工具［5］。3.3胃間質(zhì)瘤的治療所有的GST都有惡變的傾向，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)予手術(shù)切除。本病對(duì)放、化療均不敏感［2］。因過(guò)大范圍的手術(shù)與局部切除相比，其復(fù)發(fā)、預(yù)后情況并無(wú)明顯差異。因此總的原則是完全切除腫瘤，而盡可能保留胃的容量。惡性GST則根據(jù)腫瘤的大小、部位選擇作胃楔形切除或胃部分切除。筆者認(rèn)為腫瘤直徑≤5cm，需行胃楔形切除；直徑>5cm，則