護(hù)理不良事件分類ppt課件

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1、護(hù)理不良事件分類阜陽二院普外科時間:地點(diǎn):參加人員:一護(hù)理不良事件的分類中國醫(yī)院協(xié)會將不良事件分為四類1.隱患事件:由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤,未形成事實(shí)。2.未造成后果的事件:雖然發(fā)生了錯誤事實(shí),但未給病人機(jī)體和功能造成不良損害。3.不良事件:在醫(yī)療護(hù)理過程中因診療護(hù)理活動而非疾病本身造成的病人機(jī)體和功能的損害。4.警告事件:非預(yù)期的死亡,或非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。二臨床常見護(hù)理不良事件1.隱患事件1>用藥錯誤:少配、多配,劑量、濃度、溶媒、用藥途徑或口服液、造影劑等用藥指導(dǎo)錯誤,及時發(fā)現(xiàn),未造成事實(shí)者。2>由于三查七對執(zhí)行不嚴(yán)格,抄

2、錯。抄漏遺囑,輸液時床號、姓名核對錯誤,因及時發(fā)現(xiàn),未造成事實(shí)者。3>各種標(biāo)本單,檢查單,取血單信息錯誤或遷床病人相關(guān)信息未及時更改,因及時發(fā)現(xiàn),未造成事實(shí)者4>各種高危人群為認(rèn)真評估篩查及標(biāo)識,健康宣教不到位,由于及時發(fā)現(xiàn),未造成傷害事實(shí)。5>手術(shù)室器械準(zhǔn)備不足或術(shù)后器械丟失,后因及時發(fā)現(xiàn)并補(bǔ)充,未對手術(shù)造成影響著6>手術(shù)接錯病人,因及時發(fā)現(xiàn),未形成錯誤事實(shí)7>病人擅自外出,存在潛在意外風(fēng)險(xiǎn),因及時發(fā)現(xiàn),未形成錯誤事實(shí)者2.未造成后果的事件1>用藥錯誤:錯用、漏用、多用或過敏藥物未做過敏試驗(yàn)即用藥,未造成不良后果2>漏用、提前或延誤特殊和重

3、要治療:將激素、抗生素、抗凝藥、止血藥時間提前或推后2小時以上,未造成不良后果3>液體輸注錯誤:輸錯病人,藥物、劑量、濃度、途徑或輸入變質(zhì)、過期液體。未造成不良后果4>抄錯,抄漏遺囑,造成治療錯誤,未造成不良后果5>術(shù)前準(zhǔn)備不充分,延誤手術(shù)大于30分鐘2.未造成后果的事件6.>為尋找敷料、器械、使關(guān)腹,胸、頭顱時間達(dá)20分鐘以上者7.>接錯病人或擺錯手術(shù)位置,在消毒時發(fā)現(xiàn),8.>各種導(dǎo)管,管道銜接不緊,固定不妥,未及時夾閉或開放,導(dǎo)致滲血滲液,引流不暢或脫落,經(jīng)采取緊急措施未造成不良后果9.>不遵守值班交接制度、擅離職守,不能及時發(fā)現(xiàn)和處理病

4、情變化,未造成不良后果10.>誤用未消毒器械物品給患者檢查或治療,未造成不良后果11.>因管理不善,致使急診搶救工作,發(fā)生搶救器械失靈,未造成不良后果12.>需冷藏藥物未及時冷藏或誤放入冷凍室,導(dǎo)致藥物不能使用,經(jīng)及時處理未給病人造成不良后果4.警告事件1.病人發(fā)生跌倒墜床,造成永久性功能喪失或死亡2.住院病人住院期間自殺,致使病人造成永久性功能喪失或死亡3.護(hù)理用具使用不當(dāng),如止血帶、彈力網(wǎng)罩、膠布、約束帶等使用不當(dāng),造成肢體截肢或永久性功能障礙4.其他由于護(hù)理不當(dāng)造成永久性功能喪失或死亡事件備注:由于護(hù)理不良事件,造成的護(hù)理事故、護(hù)理糾紛

5、或投訴,根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理

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