2012年嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南

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1、2012年嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南2004年，全球11個專業(yè)組織的專家代表對感染與膿毒癥的診斷及治療發(fā)表了第一個被國際廣泛接受的指南。這些建議旨在為臨床醫(yī)生提供治療嚴重膿毒癥或膿毒性休克的指南，但不能取代醫(yī)生面對患者病情獨特變化而做出的臨床決定。指南中大部分建議適用于ICU及非ICU中的嚴重膿毒癥。專家們相信，對非ICU科室及緊急情況下醫(yī)師如何救治嚴重膿毒癥患者的培訓有助于改善患者預后。當然，不同國家或救治機構資源的有限性可能會限制內科醫(yī)生對某些指南建議的實施。歐洲危重癥醫(yī)學學會(ESICM)，國際膿毒血癥基金會（ISF）聯(lián)合美國重癥監(jiān)護醫(yī)學

2、學會（SCCM）在休斯敦2012年美國重癥監(jiān)護醫(yī)學學會上對2004及2008版《重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南》進行修訂，詳細可參詳會議內容。本指南所依據(jù)的新GRADE分級系統(tǒng)將推薦等級分為1（強力推薦：做或不做）、2（弱度推薦：可能做或可能不做）兩級，將證據(jù)分為A[高質量隨機對照研究（RCT）或薈萃分析研究]、B（中等質量RCT或高質量觀察性及隊列研究）、C（完成良好、設對照的觀察性及隊列研究）和D（病例總結或專家意見，低質量研究）。第一部分嚴重膿毒癥的治療A早期復蘇1、膿毒癥所致休克的定義為組織低灌注，表現(xiàn)為經(jīng)過最初的液體復蘇后持續(xù)低血壓或血

3、乳酸濃度≥4mmol/L。此時應按照本指南進行早期復蘇，并應在確定存在低灌注第一時間、而不是延遲到患者入住ICU后實施。在早期復蘇最初6小時內的復蘇目標包括：①中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg；②平均動脈壓（MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/（kg·h）；④中心靜脈（上腔靜脈）氧飽和度（ScvO2）≥70%，混合靜脈氧飽和度（SvO2）≥65%（1C）。2、嚴重膿毒癥或膿毒性休克在最初6小時復蘇過程中，盡管CVP已達到目標，但對應的ScvO2與SvO2未達到70%或65%時，可輸入濃縮紅細胞達到紅細胞壓積≥30%，同時/或者輸入多巴酚丁胺

4、[最大劑量為20μg/（kg·min）]來達到目標（2C）。3、此外，研究人員指出，在嚴重膿毒癥和膿毒性休克早期復蘇階段的，缺乏監(jiān)測中央靜脈氧飽和度設施下，乳酸(組織灌注不足的一個標記)水平升高的患者，應盡快使乳酸水平降至正常（弱度推薦；2C級）B診斷1、如果在得到培養(yǎng)結果之后再使用抗生素不會給患者帶來有臨床意義的延誤，我們推薦在開始使用抗生素治療之前先獲取適宜的培養(yǎng)標本。為更有效地培養(yǎng)得到病原微生物，推薦對患者至少采集兩處血液標本，即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超過48小時的血管內置管處的血液標本。在未及時應用抗生素不會給患者帶來有臨床意義的延誤的前提下，應盡可

5、能在使用抗生素之前留取其他培養(yǎng)標本，包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液（1C）。2、推薦為患者進行快速及時的影像學檢查以早期確定潛在的感染病灶。一旦明確了感染病灶的存在，就應立即取得其標本。但有些患者由于病情不穩(wěn)定而不能接受有創(chuàng)操作或無法被轉運至ICU，此時床旁超聲是最有效的方法（1C）。3、對于真菌嚴重膿毒癥高?；颊?，建議可通過以下試驗，如：1,3-β-D-葡聚糖試驗（2B級）、甘露聚糖及抗甘露聚糖抗體試驗（2C級），對侵入性念珠菌病做出早期診斷（弱度推薦）。C抗生素治療1、推薦在確認膿毒性休克（1B）或嚴重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿

6、毒性休克（1D）時，在1小時內盡早靜脈使用抗生素治療。在應用抗生素之前留取適合的標本，但不能為留取標本而延誤抗生素的使用（1D）。2a、推薦最初的經(jīng)驗性治療包括對抗所有可疑病原微生物（細菌和/或真菌）的一種或多種藥物，并且滲透到導致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高（1B）。2b、推薦每天評價抗生素治療方案，以達到理想的臨床治療效果，防止細菌耐藥產(chǎn)生，減少毒性及降低費用（1C）。2c、對已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴重膿毒癥患者，建議采取聯(lián)合治療（2D）。2d、建議對中性粒細胞減少癥患者進行經(jīng)驗性的聯(lián)合治療（2D）。2e、對于嚴重膿毒癥患者在應用經(jīng)

7、驗性治療時，建議聯(lián)合治療不超過3-5天。一旦找到病原，應選擇最恰當?shù)膯我恢委煟?D）。3、推薦療程一般為7-10天，但對于臨床治療反應慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷（包括中性粒細胞減少癥）患者，應適當延長療程（1D）。４、如果患者現(xiàn)有的臨床癥狀被確定由非感染因素引起，推薦迅速停止抗生素治療，以降低耐藥細菌引起感染和藥物相關副作用的風險（１D）。5、指南不推薦或建議使用原降鈣素作為嚴重膿毒癥診斷指標。然而，在抗生素治療期間，若未發(fā)現(xiàn)感染，建議臨床醫(yī)生使用原降鈣素低水平作為停止經(jīng)驗性抗生素治療一個標記（弱度推薦；2C級）。D感染源控制1a、對一些需緊急

8、處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷（1