2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南

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1、拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)（SSC）2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南（摘譯）2004年，全球11個(gè)專業(yè)組織的專家代表對(duì)感染與膿毒癥的診斷及治療發(fā)表了第一個(gè)被國(guó)際廣泛接受的指南。指南代表了拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)的第二階段，即進(jìn)一步改善患者預(yù)后及對(duì)膿毒癥進(jìn)行再認(rèn)識(shí)。這些專家分別在2006年與2007年應(yīng)用新的循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)方法對(duì)證據(jù)質(zhì)量及推薦級(jí)別進(jìn)行再次評(píng)價(jià)，對(duì)指南內(nèi)容進(jìn)行了更新。這些建議旨在為臨床醫(yī)生提供治療嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的指南，但不能取代醫(yī)生面對(duì)患者病情獨(dú)特變化而做出的臨床決定。指南中大部分建議適用于ICU及非

2、ICU中的嚴(yán)重膿毒癥。專家們相信，對(duì)非ICU科室及緊急情況下醫(yī)師如何救治嚴(yán)重膿毒癥患者的培訓(xùn)有助于改善患者預(yù)后。當(dāng)然，不同國(guó)家或救治機(jī)構(gòu)資源的有限性可能會(huì)限制內(nèi)科醫(yī)生對(duì)某些指南建議的實(shí)施。本報(bào)特邀首都醫(yī)科大學(xué)北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科李春盛教授主持，摘譯了新版指南的重要內(nèi)容。第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療嚴(yán)重膿毒癥（繼發(fā)于感染）和膿毒性休克（嚴(yán)重膿毒癥伴經(jīng)液體復(fù)蘇仍難以逆轉(zhuǎn)的低血壓）每年影響成千上萬(wàn)患者，其中1/4患者甚至更多患者死亡，且病死率不斷升高。嚴(yán)重膿毒癥發(fā)病第一時(shí)間治療的及時(shí)程度及具體措施極可能影響患者預(yù)后。A早

3、期復(fù)蘇1、膿毒癥所致休克的定義為組織低灌注，表現(xiàn)為經(jīng)過(guò)最初的液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度≥第18頁(yè)共18頁(yè)4mmol/L。此時(shí)應(yīng)按照本指南進(jìn)行早期復(fù)蘇，并應(yīng)在確定存在低灌注第一時(shí)間、而不是延遲到患者入住ICU后實(shí)施。在早期復(fù)蘇最初6小時(shí)內(nèi)的復(fù)蘇目標(biāo)包括：①中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg；②平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/（kg·h）；④中心靜脈（上腔靜脈）氧飽和度（ScvO2）≥70%，混合靜脈氧飽和度（SvO2）≥65%（1C）。2、嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克在最初6小時(shí)復(fù)蘇過(guò)

4、程中，盡管CVP已達(dá)到目標(biāo)，但對(duì)應(yīng)的ScvO2與SvO2未達(dá)到70%或65%時(shí)，可輸入濃縮紅細(xì)胞達(dá)到紅細(xì)胞壓積≥30%，同時(shí)/或者輸入多巴酚丁胺[最大劑量為20μg/（kg·min）]來(lái)達(dá)到目標(biāo)（2C）。B診斷如果在得到培養(yǎng)結(jié)果之后再使用抗生素不會(huì)給患者帶來(lái)有臨床意義的延誤，我們推薦在開(kāi)始使用抗生素治療之前先獲取適宜的培養(yǎng)標(biāo)本。為更有效地培養(yǎng)得到病原微生物，推薦對(duì)患者至少采集兩處血液標(biāo)本，即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超過(guò)48小時(shí)的血管內(nèi)置管處的血液標(biāo)本。在未及時(shí)應(yīng)用抗生素不會(huì)給患者帶來(lái)有臨床意義的延誤的前提下，應(yīng)盡可能

5、在使用抗生素之前留取其他培養(yǎng)標(biāo)本，包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液（1C）。2、推薦為患者進(jìn)行快速及時(shí)的影像學(xué)檢查以早期確定潛在的感染病灶。一旦明確了感染病灶的存在，就應(yīng)立即取得其標(biāo)本。但有些患者由于病情不穩(wěn)定而不能接受有創(chuàng)操作或無(wú)法被轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU，此時(shí)床旁超聲是最有效的方法（1C）。C抗生素治療1、推薦在確認(rèn)膿毒性休克（1B）或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克第18頁(yè)共18頁(yè)（1D）時(shí)，在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。在應(yīng)用抗生素之前留取適合的標(biāo)本，但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使

6、用（1D）。2a、推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性治療包括對(duì)抗所有可疑病原微生物（細(xì)菌和/或真菌）的一種或多種藥物，并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高（1B）。2b、推薦每天評(píng)價(jià)抗生素治療方案，以達(dá)到理想的臨床治療效果，防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生，減少毒性及降低費(fèi)用（1C）。2c、對(duì)已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴(yán)重膿毒癥患者，建議采取聯(lián)合治療（2D）。2d、建議對(duì)中性粒細(xì)胞減少癥患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合治療（2D）。2e、對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，建議聯(lián)合治療不超過(guò)3-5天。一旦找到病原，應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢?/p>

7、療（2D）。3、推薦療程一般為7-10天，但對(duì)于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒(méi)有完全清除或免疫缺陷（包括中性粒細(xì)胞減少癥）患者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程（1D）。４、如果患者現(xiàn)有的臨床癥狀被確定由非感染因素引起，推薦迅速停止抗生素治療，以降低耐藥細(xì)菌引起感染和藥物相關(guān)副作用的風(fēng)險(xiǎn)（１D）。D感染源控制1a、對(duì)一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷（1C），在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)以內(nèi)完成（1D）。第18頁(yè)共18頁(yè)1b、應(yīng)對(duì)所有嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評(píng)估，確定是否有可控制的感

8、染源存在?？刂剖侄伟ㄒ髂撃[或局部感染灶=感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制（1C）。2、建議對(duì)確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感染灶者，最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后，再進(jìn)行干預(yù)（2B）。3、在需要進(jìn)行病原學(xué)治療時(shí)，推薦采用對(duì)生理?yè)p傷最小的有效干預(yù)措施，例如對(duì)膿腫進(jìn)行經(jīng)皮引起而不是外科引流（1D）。4、在建立其他血管通路后，應(yīng)立即去除那些可能成為