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《2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南 (NXPowerLi》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南中南大學(xué)湘雅醫(yī)院李小遠(yuǎn)2004年發(fā)布第一個感染與膿毒癥診斷及治療的國際指南2006及2007年再次評審2008年公布修訂內(nèi)容第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療一、診斷膿毒性休克：經(jīng)最初液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度≥4mmol/L盡可能在抗生素使用前留取標(biāo)本進(jìn)行快速及時的影象學(xué)檢查以早期確定潛在的感染病灶二、抗生素治療1、原則：在就診后1小時內(nèi)盡早靜脈使用抗生素2、經(jīng)驗性抗生素應(yīng)函蓋所有可疑病原菌的一種或多種藥物，并且滲透到感染病灶中的藥物濃度足夠高推薦每天評價抗生素治療效果對懷疑或已知假單胞菌屬感染者建議聯(lián)合治療經(jīng)驗性
2、治療不超過3～5天，應(yīng)盡快明確病原3、抗生素療程一般為7～10天，下列情況適當(dāng)延長：臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶未完全清除、存在免疫缺陷（包括中性粒細(xì)胞減少癥）4、一旦確定為非細(xì)菌感染，立即停用抗生素三、感染源控制需緊急處理的特定感染爭取在癥狀出現(xiàn)6小時內(nèi)確定或排除診斷對嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評估，確定是否有可控制的感染源存在病原學(xué)治療采用損傷最小的干預(yù)措施建立其他血管通路后，立即拔出疑為感染灶的血管內(nèi)器具四、液體療法晶體與膠體液等效，但晶體液用量明顯多于膠體腦卒中與腦外傷時膠體優(yōu)于晶體液體復(fù)蘇的初始目標(biāo)：CVP至少達(dá)到8mmHg機(jī)械通氣12mmHg推薦采用液體沖
3、擊療法30分鐘內(nèi)輸注晶體500～1000ml膠體300～500ml可視復(fù)蘇情況重復(fù)沖擊沖擊療法反指征：CVP或肺動脈楔壓（心臟充盈壓）增加五、血管加壓類藥物目標(biāo)；MAP≥65mmHg目的：保證重要生命器官血流灌注注意：基礎(chǔ)血壓去甲腎上腺素和多巴胺是首選升壓藥低劑量多巴胺沒有保護(hù)腎功能作用二線升壓藥：首選腎上腺素需要盡快升壓的病人應(yīng)建立動脈通路測血壓更準(zhǔn)確數(shù)據(jù)可重復(fù)分析連續(xù)監(jiān)測更可靠六、正性肌力藥物標(biāo)志：心臟充盈壓升高、心輸出量降低藥物：多巴酚丁胺注意事項：沒有監(jiān)測心輸出量者，建議聯(lián)合使用心肌收縮藥/血管加壓藥能夠監(jiān)測心輸出量及血壓，單獨使用血管加壓藥七、糖
4、皮質(zhì)激素降低推薦級別：僅推薦用于血壓對于液體復(fù)蘇和升壓藥治療不敏感者優(yōu)先考慮使用氫化可的松用量：每日≤300mg當(dāng)量大劑量是無效或有害的停藥指征：不需使用升壓藥時八、重組人活化蛋白C適應(yīng)癥成年人有下列情況：1、膿毒癥伴器官功能不全2、臨床評估為高死亡危險（APACHEⅡ≥25或有器官功能衰竭）3、沒有禁忌九、血液制品血紅蛋白≤70g/L時輸注濃縮紅細(xì)胞不推薦常規(guī)使用促紅細(xì)胞生成素?zé)o出血及進(jìn)行有創(chuàng)操作，不用新鮮冷凍血漿不推薦抗凝血酶血小板計數(shù)≤5×109/L，無論有無出血都應(yīng)輸注血小板第二部分嚴(yán)重膿毒癥支持治療一、機(jī)械通氣膿毒癥所致急性肺損傷（ALI）/急性
5、呼吸窘迫綜合征（ARDS），機(jī)械通氣潮氣量6ml/kg監(jiān)測ALI/ARDS患者的呼吸末平臺壓，將最初平臺壓高限設(shè)定為≤30cmH2O無證據(jù)支持哪種方法絕對優(yōu)于另一種壓力控制容量控制壓力釋放通氣高頻通氣允許ALI/ARDS患者存在高碳酸血癥允許性高碳酸血癥：PaCO2高于正常注意：代謝性酸中毒應(yīng)限制使用；高顱內(nèi)壓者禁用推薦設(shè)定PEEPPEEP＞5cmH2O是防止肺泡萎陷的下限兩因素：⑴胸廓與肺的順應(yīng)性⑵缺氧程度和吸氧濃度俯臥位吸氧在有經(jīng)驗的單位應(yīng)考慮采取俯臥位改善患者的血氧交換1967年，Piehl等首次報道了俯臥位通氣（PronePositionVenti
6、lation，PPV）在呼吸衰竭患者中的療效在50%～70%的ARDS患者中，PPV可以明顯改善肺的氧合功能，使吸入氧濃度（FiO2）和呼氣末正壓（PEEP）水平降低俯臥位通氣改善氧合的 可能機(jī)制1、俯臥位使肺內(nèi)氣體重新分布俯臥位時胸膜腔的壓力梯度減少，使背側(cè)肺部重新開放，氣體分布更加均勻。2、俯臥位時水腫液重新分布水腫液向腹側(cè)重新分布，背側(cè)的萎縮的肺泡因而復(fù)張3、肺內(nèi)血液分流的改變通過改善通氣血流比，從而減少肺內(nèi)分流4、減輕心臟對肺的壓迫俯臥位時因心臟直接指向胸骨，肺臟幾乎不受心臟重量影響，5、其它局部膈肌運(yùn)動改變更利于肺內(nèi)分泌物的引流俯臥位通氣的實施治
7、療時機(jī)無論任何原因的肺水腫，合理使用PEEP仍不能將吸入氧濃度（FiO2）降至60%以下在ARDS早期，即使沒有嚴(yán)重的氧合功能障礙，也可以使用PPV。禁忌證血流動力學(xué)不穩(wěn)定、顱內(nèi)高壓、急性出血、脊柱受損、骨科手術(shù)、近期腹部手術(shù)、妊娠、不能耐受頭部朝下的姿勢具體方法無需特殊的翻身床，但床面必須柔軟。先充分吸凈氣管內(nèi)分泌物，給予適當(dāng)肌松劑及鎮(zhèn)定劑，穩(wěn)定10min，然后由3～4人一起將患者移至一側(cè)再轉(zhuǎn)俯臥位，并用軟墊墊起雙肩及髂部以保證胸腹部的活動，頭偏向一側(cè)，注意檢查各種導(dǎo)管有無脫落并做好固定。治療時間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多根據(jù)臨床經(jīng)驗來確定45min到136h不
8、等目前判斷治療有效的唯一標(biāo)準(zhǔn)是PaO2，而治療效果及顯效時間存在較
