急性腦血管病

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1、急性腦血管病急性腦血管疾病【概述】含義:腦部或供應(yīng)腦的頸部動(dòng)脈病變引起的腦局灶性血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致意識(shí)障礙及(或)腦局灶性癥狀。分類:缺血性出血性短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血有時(shí)互兼腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞一、短暫腦缺血發(fā)作指反復(fù)發(fā)作的腦局部血流一過性減少所引起的一種局限性、短暫性腦功能障礙。【病因和發(fā)病機(jī)制】1.微栓塞主要病因。頸部大動(dòng)脈管壁粥樣硬化斑塊脫落的微栓子進(jìn)入顱內(nèi)血管，引起微栓子在腦內(nèi)末梢小動(dòng)脈內(nèi)停滯，不久碎裂隨血液流走。2.椎動(dòng)脈受壓突然而急劇的頭部或頸部伸屈，可壓迫粥樣硬化的椎動(dòng)脈，減少腦血流量，引起TIA，尤其在頸椎病的基礎(chǔ)上

2、易發(fā)生?！九R床表現(xiàn)】起病急驟，癥狀消失快，一般持續(xù)數(shù)分鐘到30min，最長不超過24h。多數(shù)無意識(shí)障礙，不留后遺癥，可反復(fù)發(fā)作。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)表現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體和(或)面部無力、癱瘓、麻木、感覺障礙、同側(cè)單眼失明、右側(cè)偏癱可伴失語。眩暈、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、吞咽困難、視野缺損，一側(cè)或雙側(cè)肢體、面部的運(yùn)動(dòng)和(或)感覺障礙。椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)表現(xiàn)【診斷和鑒別診斷】(一)診斷①主要依據(jù)病史：HBP、DM、高血脂等。②頸動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)定位癥狀(體征)；③發(fā)病急，不呈進(jìn)行性經(jīng)過，癥狀消失快，最長不超過24h；④大多有動(dòng)脈粥樣硬化病變；⑤顱腦CT或MRI檢查無責(zé)任病灶。經(jīng)顱多

3、普勒(TCD)檢查有腦缺血區(qū)可供診斷參考?！局委煛孔钪匾氖菍ふ液椭委熤酗L(fēng)的危險(xiǎn)因素。1.積極治療病因如高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥等。2.避免低灌注防止低血壓3.建立健康的生活習(xí)慣合理運(yùn)動(dòng)、適當(dāng)減重、調(diào)整飲食。4.藥物治療(1)抗血小板聚集劑阿司匹林：150~300mgqdpo晚餐后服氯吡格雷：75mgqdpo低分子右旋糖酐:500mlqdivgtt，10~14天為一療程706代血漿：500mlqdivgtt7~10天為一療程(2)抗凝藥物：不常規(guī)使用，伴發(fā)房顫、高凝、頻發(fā)TIA、椎基底TIA、抗血小板治療無效者選用。華法令：4.5~6mg/dpo監(jiān)測I

4、NR,目標(biāo)值：INR1.7~1.8最適宜；或凝血酶原時(shí)間為正常的1.5倍肝素：100mg靜滴或低分子肝素4000IU，2次/d，腹壁皮下注射。（3）鈣通道阻滯劑:可選擇性擴(kuò)張腦血管，增加缺血區(qū)腦血流量，對(duì)腦缺血、缺氧等損傷有保護(hù)作用。尼莫地平：20~30mgtidpo低血壓、大血管狹窄者慎用注意有無直立性低血壓西比靈：5mgqdpo（4）手術(shù)治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)。二、腦梗死指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)理】腦動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈炎真性紅細(xì)胞增多癥血小板增多癥血液粘稠度高動(dòng)脈內(nèi)膜粗糙管腔狹窄紅細(xì)胞、血小板和

5、纖維素粘附血小板釋放反應(yīng)血小板聚集血栓形成動(dòng)脈閉塞腦梗死【病理】閉塞血管內(nèi)可見血栓形成或栓子、動(dòng)脈粥樣硬化或血管炎等。6~24h內(nèi)，缺血區(qū)腦組織蒼白，輕度腫脹，神經(jīng)細(xì)胞等有明顯缺血改變。24~48h內(nèi)，腦梗塞灶中央組織壞死。以后病變區(qū)液化變軟，周圍組織有水腫和點(diǎn)狀出血。液化壞死的腦組織被吞噬、清除，最后形成大小不等的囊腔瘢痕?！九R床表現(xiàn)】病史：高血壓、糖尿病、TIA或中風(fēng)。前驅(qū)癥狀：頭痛、眩暈、肢體麻木、無力等。起病情況：相對(duì)緩慢，夜間醒來或清晨起來時(shí)發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體活動(dòng)不靈、失語等。癥狀逐漸加重，于數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，意識(shí)清楚，或輕度短暫障礙。1.頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞病側(cè)視覺

6、障礙和對(duì)側(cè)肢體癱瘓、感覺障礙及同向偏盲(三偏征)。主側(cè)半球受累尚可出現(xiàn)失語，少數(shù)病例可有昏迷。2.大腦中動(dòng)脈閉塞主干閉塞則表現(xiàn)為對(duì)側(cè)三偏征群。主側(cè)半球主干閉塞可有失語。重者可產(chǎn)生意識(shí)障礙。3.大腦前動(dòng)脈栓塞表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)與感覺障礙，以下肢明顯，可伴有尿潴留，肌張力不高，腱反射亢進(jìn)，錐體束征陽性。還可出現(xiàn)情感淡漠、失語等。4.椎一基底動(dòng)脈閉塞主要發(fā)生于腦橋、中腦及兩側(cè)枕葉。癥狀復(fù)雜多樣。表現(xiàn)為交叉性癱瘓和感覺障礙，眼肌麻痹，瞳孔縮小，眼球震顫，眩暈，共濟(jì)失調(diào)，構(gòu)音困難和吞咽困難。嚴(yán)重者昏迷、高熱，甚至死亡。2.磁共振(MRI)數(shù)小時(shí)內(nèi)病灶區(qū)就有信號(hào)改變，特

7、別是腦干和小腦的病灶，以及腔隙性梗死。比CT更準(zhǔn)確。3.腦脊液檢查適于診斷還不能確定的情況。腦梗死一般腦脊液檢查大多正常，但腦梗死演變?yōu)槌鲅怨Ｋ揽珊??！据o助檢查】1.計(jì)算機(jī)體層成像(CT)多數(shù)24h內(nèi)不顯示密度變化，24~48h，逐漸顯示低密度梗死灶，周圍水腫區(qū)。腦占位效應(yīng)和是否轉(zhuǎn)為出血性梗死。腦干內(nèi)或直徑小于5mm不能顯示。【診斷與鑒別診斷】(一)診斷發(fā)病情況：常于安靜或睡眠中發(fā)病，起病相對(duì)緩慢，癥狀逐漸加重。表現(xiàn)：偏癱、失語等局灶性癥狀，意識(shí)常清楚或輕度障礙。病史：多有腦動(dòng)脈硬化等．CT、MRI：顯示梗死部位和范圍。(二)鑒別診斷【治療】1.一般治療高

8、血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、高血脂治療。急