血尿如何鑒別區(qū)分腎小球性和非腎小球性

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1、血尿如何鑒別區(qū)分腎小球性和非腎小球性??新鮮尿液的紅細(xì)胞形態(tài)和泌尿系統(tǒng)的疾病有關(guān)，對鑒別腎小球性與非腎小球性血尿有重要的價值。但尿液的紅細(xì)胞形態(tài)又與尿液的酸堿度、滲透量也有密切的關(guān)系，因此，必須注意鑒別。??（一）紅細(xì)胞形態(tài)??20世紀(jì)70年代末以來，采用染色法、非染色法，用相差、暗視野顯微鏡等方法對尿液紅細(xì)胞的形態(tài)分類作了較多研究。??1、正常紅細(xì)胞：尿液中未經(jīng)染色的紅細(xì)胞形態(tài)為雙凹圓盤狀，淺黃色，直徑大約8um.??2、異常紅細(xì)胞：尿液中異形紅細(xì)胞常見的形態(tài)有：??①大紅細(xì)胞：直徑>8um的紅細(xì)胞

2、。??②小紅細(xì)胞：直徑<8um的紅細(xì)胞。??③棘形紅細(xì)胞：胞質(zhì)常向一側(cè)或多側(cè)伸出、突起，如生芽樣。??④環(huán)形紅細(xì)胞（面包圈紅細(xì)胞）：因細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白丟失或胞漿聚集，形似面包圈樣空心環(huán)狀。??⑤新月形紅細(xì)胞：紅細(xì)胞如半月形。??⑥顆粒形紅細(xì)胞：胞質(zhì)內(nèi)有顆粒狀的間斷沉積，血紅蛋白丟失。??⑦皺縮紅細(xì)胞：高腎尿中多見。??⑧影紅細(xì)胞：低腎尿中多見。??⑨紅細(xì)胞碎片。??（二）血尿??正常尿中紅細(xì)胞甚少，紅細(xì)胞不超過3/HPF.顯微鏡下紅細(xì)胞>3/HPF,稱鏡下血尿。肉眼見到呈不同程度紅色混濁如洗肉水樣或有血

3、凝塊，稱肉眼血尿，此時，每1L尿中含血量在1ml以上。??根據(jù)尿液中紅細(xì)胞的形態(tài)可將血尿分為3種，即均一性紅細(xì)胞尿（非腎小球源性血尿）、非均一性紅細(xì)胞血尿（腎小球性血尿）和混合性血尿。??血尿如何鑒別區(qū)分腎小球性和非腎小球性??1、均一性紅細(xì)胞血尿：紅細(xì)胞外形及大小多見正常，形態(tài)較一致，類似外周血未染色血片上的紅細(xì)胞形態(tài)。在少數(shù)情況下，也可見到丟失血紅蛋白的影紅細(xì)胞或外形輕微改變的棘形紅細(xì)胞。整個尿標(biāo)本中紅細(xì)胞形態(tài)不超過2種。據(jù)報道，均一性紅細(xì)胞與腎活檢的診斷符合率達(dá)92.6%.??血尿如何鑒別區(qū)分腎

4、小球性和非腎小球性??2、非均一性紅細(xì)胞血尿：即變形紅細(xì)胞性血尿，紅細(xì)胞大小不一，體積可相差3—4倍，尿中可見2種形態(tài)以上的多形性變化的紅細(xì)胞，如大紅細(xì)胞、小紅細(xì)胞、棘形紅細(xì)胞、皺縮紅細(xì)胞等。非均一性紅細(xì)胞血尿與腎活檢的診斷符合率可達(dá)96.6%.??3、混合性血尿：指尿液中含有均一性和非均一性兩類紅細(xì)胞。依據(jù)哪一類紅細(xì)胞超過50%,又可分為以均一性紅細(xì)胞為主和以非均一性紅細(xì)胞為主的兩組。??非腎小球性血尿，尿中紅細(xì)胞>8000/ml,但大部分（>70%）為正常紅細(xì)胞或單一型紅細(xì)胞；腎小球性血尿，尿中紅

5、細(xì)胞>8000/ml,大部分（>70%）為2種以上變形紅細(xì)胞。關(guān)于區(qū)分非腎性和腎性紅細(xì)胞血尿，仍無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)認(rèn)為：非腎小球性血尿，變形紅細(xì)胞≤50%,大部分紅細(xì)胞為正常紅細(xì)胞（或均一性紅細(xì)胞）；腎小球性血尿，變形紅細(xì)胞≥80%.??近來，區(qū)分非腎小球性和腎小球性血尿的新方法有：??①棘紅細(xì)胞百分率法：即紅細(xì)胞具有1個或多個胞質(zhì)突起的炸面圈樣紅細(xì)胞≥5%為標(biāo)準(zhǔn)，作為評價腎小球性血尿的依據(jù)，認(rèn)為其靈敏度和特異性均為100%.??②紅細(xì)胞容積曲線法：腎性小球性血尿，呈不對稱曲線，尿液紅細(xì)胞平均容積（M

6、CV）小于靜脈血MCV;非腎小球性血尿，紅細(xì)胞容積曲線法呈對稱曲線，尿紅細(xì)胞的MCV大于靜脈血紅細(xì)胞的MCV;據(jù)報道，如以尿紅細(xì)胞MCV<72fl為診斷腎小球性血尿的標(biāo)準(zhǔn)，則診斷的特異性為100%.??③流式細(xì)胞術(shù)：為一種新的檢測方法，即測定抗血紅蛋白抗體或抗Tamm—Horsfall蛋白抗體染色的紅細(xì)胞，以鑒別血尿來源。??（三）血尿紅細(xì)胞形態(tài)變化的機(jī)制??腎小球基底膜的作用：目前認(rèn)為??①非腎性血尿：主要是腎小球以下部位和泌尿通路上，毛細(xì)血管破裂的出血，紅細(xì)胞未經(jīng)腎小球基底膜的擠壓損傷，因而形態(tài)正

7、常。來自腎小管的紅細(xì)胞雖也可受酸堿度及滲透壓變化的作用，但因時間短暫，變化輕微，故呈均一性血尿。??②腎小球性血尿：紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化的機(jī)制可能是由于紅細(xì)胞通過有病理改變的腎小球基底膜時，受到擠壓損傷；而在通過各段腎小管的過程中，紅細(xì)胞又受到不同的尿酸堿度和不斷變化著的滲透壓影響，加上介質(zhì)的張力及各種代謝產(chǎn)物（脂肪酸、溶血卵磷脂、膽酸等）的作用，造成紅細(xì)胞大小、形態(tài)和血紅蛋白含量等變化。??在識別尿紅細(xì)胞形態(tài)時，還應(yīng)該注意：??①尿滲量、尿酸堿度對尿液紅細(xì)胞的影響。酸性尿液中，紅細(xì)胞體積變?。粔A性尿液中

8、，紅細(xì)胞腫脹，容易溶解破裂，邊緣不規(guī)則；低滲尿液中，紅細(xì)胞體積變大，腫脹，易破裂，由于血紅蛋白溢出，紅細(xì)胞成為大小不等的空影；高滲尿液中，由于尿液濃縮，紅細(xì)胞呈皺縮，體積變小，似星形或桑椹狀。??②與真菌孢子形態(tài)鑒別，必要時可做破碎試驗(yàn)鑒別：取尿液沉渣，加1%皂素溶液1滴，混勻，數(shù)分鐘后鏡檢，如為紅細(xì)胞，則紅細(xì)胞完全破碎消失，如為真菌孢子，則仍呈完整形態(tài)。③密切與臨床結(jié)合：作出合理診斷。??（四）臨床意義??尿液中紅細(xì)胞增多，即為疾病征象，同時鑒別紅細(xì)胞