右手掌皮裂傷入院記錄電子教案.doc

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1、主訴：右手掌外傷1小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者自訴1小時(shí)前在路邊走路時(shí)不小心跌倒，致右手掌受傷，當(dāng)即右手掌腫脹、疼痛，流血，活動(dòng)受限，無(wú)惡心及嘔吐，無(wú)氣促，無(wú)昏迷史，自行給予布條包扎傷口，遂來(lái)我院就診，門診以“右手掌皮裂傷”收住我科。傷者自傷后精神欠佳，食欲下降，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。既往史：平素體健。無(wú)肝炎病史，無(wú)結(jié)核病史，無(wú)傳染病接觸史，無(wú)手術(shù)史，無(wú)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，接種史不詳。個(gè)人史：生于當(dāng)?shù)?，未到外地久居，無(wú)“血吸蟲(chóng)”疫區(qū)居住、疫水接觸史。平素生活規(guī)律。不抽煙，不酗酒，否認(rèn)重大精神創(chuàng)傷史。月經(jīng)及婚姻史：適齡結(jié)婚，愛(ài)人及子女均體健。家族史：家族

2、中無(wú)特殊病史可詢。體格檢查：T36.5℃,?P62次/分,?R20次/分,?BP135/76mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，自動(dòng)體位，表情痛苦。神志清楚，檢查合作，皮膚色澤正常，無(wú)黃染、皮疹及皮下出血，毛發(fā)分布正常，皮膚溫度、濕度正常，彈性好，皮膚無(wú)水腫，無(wú)肝掌、蜘蛛痣及皮下結(jié)節(jié)。全身及局部表淺淋巴結(jié)有無(wú)腫大。頭顱大小正常。雙眼正常，眼瞼無(wú)水腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射存在等大等圓，雙側(cè)耳廓正常無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛，鼻腔通氣良好，咽無(wú)充血。雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。顏面部外形對(duì)稱，無(wú)畸形，口唇無(wú)發(fā)紺，口腔無(wú)特殊氣味，舌苔正常，伸舌無(wú)偏斜，口腔粘膜無(wú)潰

3、瘍，牙齦無(wú)出血?。頸軟：兩側(cè)對(duì)稱，頸靜脈無(wú)怒張，無(wú)抵抗強(qiáng)直感。頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)及雜音，氣管居中。甲狀腺無(wú)腫大。未觸及結(jié)節(jié)。胸廓兩側(cè)對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)局部隆起、凹陷、壓痛。呼吸可。胸肋間隙無(wú)增寬、無(wú)變窄、隆起或凹陷。雙肺呼吸音清晰，未聞及濕羅音，無(wú)胸膜摩擦音及哮鳴音。心前區(qū)無(wú)異常搏動(dòng)及隆起，心尖搏動(dòng)在左側(cè)第五肋鎖骨中線內(nèi)側(cè)約0.5厘米處，心前區(qū)未觸及震顫及心包摩擦感。心率62次/分、心律齊，未聞及雜音。腹部對(duì)稱平坦、無(wú)膨隆、凹陷，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)明顯胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)明顯壓痛、反跳痛，無(wú)移動(dòng)性濁音、包塊。肝脾脅下未叩擊，膽囊區(qū)無(wú)壓痛反跳痛。無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音

4、正常，未捫及包塊。肋脊角及腰部無(wú)隆起，無(wú)腰大肌刺激征，平臥位腎臟未觸及，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，恥骨上區(qū)無(wú)膨隆，無(wú)壓痛，未觸及包塊。前后二陰未查。脊柱無(wú)畸形，無(wú)紅腫，活動(dòng)自如。雙下肢無(wú)浮腫。肢體肌力、張力未見(jiàn)異常。脊柱兩側(cè)肌肉無(wú)緊張、壓痛，神經(jīng)系統(tǒng)病理征未引出。?？魄闆r：右手掌腫脹，疼痛，有一長(zhǎng)約9*3cm的傷口，傷口流血，活動(dòng)受限，無(wú)肌腱斷裂，無(wú)骨擦音。輔助檢查結(jié)果：血常規(guī):WBC7.6x10^9/L.N71.5%?L23.1%?.Hb117g/L.PLT195x10^9/L。? 尿常規(guī)：正常。? 心電圖：正常。入院診斷：右手掌皮裂傷首次病程記錄2014.11.0

5、6?23:10:37一.病例特點(diǎn)： ???1.男，74歲，病程1小時(shí)，有外傷史。 ???2.臨床表現(xiàn)：右手掌外傷1小時(shí)。患者自訴1小時(shí)前在路邊走路時(shí)不小心跌倒，致右手掌受傷，當(dāng)即右手掌腫脹、疼痛，流血，活動(dòng)受限，無(wú)惡心及嘔吐，無(wú)氣促。 ???3.既往史：平素體健。無(wú)肝炎病史，無(wú)結(jié)核病史，無(wú)傳染病接觸史，無(wú)手術(shù)史，無(wú)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。 ???4.體查：T36.5℃,?P62次/分,?R20次/分,?BP135/76mmHg。心肺（-），?？魄闆r：右手掌腫脹，疼痛，有一長(zhǎng)約9*3cm的傷口，傷口流血，活動(dòng)受限，無(wú)肌腱斷裂，無(wú)骨擦音。??? ???5.

6、輔助檢查：血常規(guī):WBC7.6x10^9/L.N71.5%?L23.1%?.Hb117g/L.PLT195x10^9/L。 ???????????????尿常規(guī)：正常。 ???????????????心電圖：正常。 二.擬診討論：診斷依據(jù)：以上病例特點(diǎn)可以做為初步診斷的依據(jù)。 ?????????????鑒別診斷：診斷明確，無(wú)須鑒別。 ?????????????入院診斷：右手掌皮裂傷 三.病歷分型：A 四.診療計(jì)劃：1.完善相關(guān)的輔助檢查； ?????????????2.立即清創(chuàng)縫合； ?????????????3.抗感染、抗破、對(duì)癥及支持治療； ??????

7、???????4.按時(shí)換藥。???醫(yī)師：李猛主治醫(yī)師查房2014.11.07?08:35:59今隨陳明利主治醫(yī)師查看了患者，陳明利查看患者及其檢查結(jié)果，并詳細(xì)體格檢查后總結(jié)病史如下：1.臨床表現(xiàn)：右手掌外傷1小時(shí)。2.體查：T36.5℃,?P62次/分,?R20次/分,?BP135/76mmHg。心肺（-），?？魄闆r：右手掌腫脹，疼痛，有一長(zhǎng)約9*3cm的傷口，傷口流血，活動(dòng)受限，無(wú)肌腱斷裂，無(wú)骨擦音。3.既往史：平素體健。4.輔助檢查：血常規(guī):WBC7.6x10^9/L.N71.5%L23.1%?.Hb117g/L.PLT195x10^9/L。尿常規(guī)：正常

8、；心電圖：正常。綜合上述情況，目前診斷考慮：右手掌皮