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1、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的滴定20145廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科歡迎各位專(zhuān)家蒞臨指導(dǎo)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科胡曉樺阿片類(lèi)藥物的劑量滴定衛(wèi)生部發(fā)布中國(guó)居民首要死因城市前五位死因：惡性腫瘤-癌癥腦血管病心臟病呼吸系統(tǒng)疾病損傷中毒農(nóng)村前五位死因:腦血管病惡性腫瘤-癌癥呼吸系統(tǒng)疾病心臟病損傷中毒我國(guó)的癌痛的現(xiàn)況：癌痛是癌癥患者最常見(jiàn)、最恐怖的癥狀我國(guó)現(xiàn)有癌癥患者約260萬(wàn)，每年新發(fā)癌癥患者160余萬(wàn)，每天有100萬(wàn)以上的癌癥疼痛者。癌痛的患者中50％為中至重度疼痛，30％為難以忍受的重度疼痛。疼痛處理的現(xiàn)代
2、觀念：疼痛是無(wú)益的；人生“苦短”，應(yīng)盡量的享受生活，何必去無(wú)謂的忍受“痛苦”？應(yīng)該及時(shí)控制疼痛！免于疼痛是病人的權(quán)利。疼痛控制是醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)和責(zé)任；是醫(yī)德和醫(yī)療水平的評(píng)判指標(biāo)，腫瘤患者的生存與癥狀控制有關(guān)晚期NSCLC標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療加或不加早期減癥治療的OS比較JenniferS.Temel，NEJM,2010,363:733疼痛處理的現(xiàn)代觀念：疼痛是無(wú)益的；人生“苦短”，應(yīng)盡量的享受生活，何必去無(wú)謂的忍受“痛苦”？應(yīng)該及時(shí)控制疼痛！免于疼痛是病人的權(quán)利?？刂铺弁词轻t(yī)務(wù)人員的義務(wù)和責(zé)任；是醫(yī)德和醫(yī)療水
3、平的評(píng)判指標(biāo)！疼痛治療的目標(biāo)：爭(zhēng)取持續(xù)消除（控制）疼痛；限制不良反應(yīng)；盡可能將社會(huì)、心理負(fù)擔(dān)的降到最低；最大限度的提高生活質(zhì)量。癌痛三階梯藥物止痛療法非阿片類(lèi)藥物±輔助藥物弱阿片類(lèi)藥物±非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類(lèi)藥物±非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度世界衛(wèi)生組織三階梯治療原則按階梯治療口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)個(gè)體化給藥對(duì)鎮(zhèn)痛藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類(lèi)藥物并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)量。應(yīng)該說(shuō)凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。劑量滴定：將止痛藥劑量(包括按時(shí)給藥與必要時(shí)
4、給藥的劑量)調(diào)整到既理想止痛，又無(wú)或低副反應(yīng)的水平。藥物劑量滴定的目的迅速進(jìn)行疼痛控制確定藥物的治療窗避免高藥物濃度的副作用確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過(guò)渡全程掌握不同劑型治療疼痛的解救量阿片類(lèi)藥物的劑量滴定的對(duì)象疼痛評(píng)分≥4的患者未達(dá)到疼痛控制的目標(biāo)滴定的基石---全面診斷和評(píng)估診斷：疼痛的部位、病程、原因、性質(zhì)、程度、影響因素和治療經(jīng)歷及效果等。全面評(píng)估：日均疼痛（總疼痛）過(guò)去24小時(shí)最重的疼痛過(guò)去24小時(shí)最輕的疼痛是否有爆發(fā)痛及頻數(shù)阿片類(lèi)藥物的劑量滴定一、應(yīng)用短效阿片類(lèi)藥物的滴定二、長(zhǎng)效藥物的滴定
5、一、應(yīng)用短效阿片類(lèi)藥物的滴定(一)口服即釋阿片滴定（二）腸外給藥的滴定（一）應(yīng)用短效阿片類(lèi)藥物的滴定----口服即釋阿片1、未使用過(guò)阿片類(lèi)藥物患者的滴定2、阿片類(lèi)藥物耐受患者的滴定阿片類(lèi)藥物耐受的患者阿片類(lèi)藥物耐受是指持續(xù)一周以上，每日至少口服60mg嗎啡或30mg羥考酮或其他阿片類(lèi)藥物等效鎮(zhèn)痛劑量者。短效阿片類(lèi)藥物的滴定-口服即釋阿片（NCCN）*未使用過(guò)阿片類(lèi)藥物的患者包括那些并非每天長(zhǎng)期使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的患者**阿片類(lèi)藥物耐受的患者包括每天長(zhǎng)期使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的患者劑量增加50-100%初始2
6、4小時(shí)內(nèi)按需給予當(dāng)前有效劑量如果2~3個(gè)劑量周期后，療效不佳，考慮靜脈滴定或進(jìn)行后續(xù)疼痛的處理和治療重復(fù)相同劑量后續(xù)疼痛的處理和治療未使用 過(guò)阿片類(lèi)藥物的患者*阿片類(lèi)藥物耐受的患者**初始劑量后續(xù)劑量計(jì)算前24小時(shí)所需口服總量給予總量的10-20%口服5~15mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物給藥60分鐘 后再評(píng)估療效和副作用疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至4~6疼痛評(píng)分降至0~3一、應(yīng)用短效阿片類(lèi)藥物的滴定(一)口服即釋阿片滴定√（二）腸外給藥的滴定腸外阿片類(lèi)藥物滴定的種類(lèi)靜脈快速滴定經(jīng)皮下給藥快速滴定肌肉注射
7、PCA-病人自控鎮(zhèn)痛泵嗎啡靜脈快速滴定適應(yīng)癥：急性、爆發(fā)性、劇烈疼痛方法：?jiǎn)岱?-5mg靜脈入壺滴入、靜脈PCA評(píng)估：沒(méi)變化或加重-加倍；≥50%-維持劑量間隔時(shí)間：5-15分鐘直至疼痛緩解一般不用于癌痛初始患者注意觀察呼吸狀況提前準(zhǔn)備拮抗藥物：納洛酮0.4mg+生理鹽水20ml按日劑量轉(zhuǎn)換：口服嗎啡（×3）、芬太尼透皮貼劑（日劑量×3/2)經(jīng)皮下給藥適應(yīng)癥：癌痛較劇烈的患者、或疼痛不穩(wěn)定的患者嗎啡注射劑5-10mg皮下注射；如果采用PCA泵嗎啡2-5mg經(jīng)皮給藥嗎啡的劑量相當(dāng)于0.8靜脈注射劑量-臨床
8、在轉(zhuǎn)換緩釋劑時(shí)按靜脈滴定計(jì)算嗎啡日劑量-換算成口服用藥或芬太尼貼劑肌肉注射途徑給藥適應(yīng)癥：一般不作為主要的滴定方法，多用于疼痛加劇后的補(bǔ)救手段方法：深部肌肉注射按靜脈給藥方式換算注意反復(fù)給藥后，藥物吸收不確切PCA鎮(zhèn)痛適應(yīng)癥：所有患者，是阿片類(lèi)藥物滴定的可靠方法方法：經(jīng)皮給藥、靜脈給藥最小有效鎮(zhèn)痛濃度的原則病人根據(jù)自身感受到的疼痛程度控制給藥間隔時(shí)間總結(jié)每日給藥量后，可以轉(zhuǎn)換口服或芬太尼透皮貼劑阿片類(lèi)藥物的劑量滴定一、應(yīng)用短效阿片類(lèi)藥物的滴
